להטוטי דופק ודיון על פגיעת פתוגן (שאנג חאן לון)

מטופל חדש נכנס אל הקליניקה. הרופא הסיני הזקן מורה לו לשבת ליד השולחן ולהניח את כף היד על גבי כרית קטנה ומאורכת על גבי השולחן. הוא לא שואל את המטופל אף שאלה, רק מניח את שלוש אצבעותיו על גבי שורש כף היד של המטופל, עיניו מצועפות בוהות בנקודה רחוקה בחלל, חודרות דרך הקירות. הוא מקשיב בשקט מרוכז בתחושה שבקצות האצבעות. נראה כאילו אצבעותיו מרפרפות על גבי מקלדת פסנתר או פורטות על גבי ציטר סיני וירטואלי, תרות אחרי מידע. הוא מורה למטופל להחליף ליד השנייה וממשש גם את הדופק שלה. כעבור מספר דקות הוא מרים את ראשו ומתחיל לספר למטופל לשם מה הגיע אל הקליניקה:

"בימים האחרונים אתה מרגיש בחילות, אפילו עליית חומציות", עיניו של המטופל נפערות 

"יש לך גם סחרחורות, כבר תקופה מאד ארוכה, זה התחיל אחרי מריבה מרה עם מישהו קרוב", המילים נעתקו מפיו של המטופל הנדהם

"בלילה קשה לך להירדם, מתהפך מצד לצד ואחרי שנרדם, אתה מתעורר באמצע הלילה ללכת לשירותים" כעת המטופל כבר נראה נבוך איך כל צרותיו נחשפו מבלי שפצה את פיו. כל הנוכחים בקליניקה נדהמים ומיכולותיו המדהימות של הרופא.

עוד לפני שהגעתי ללמוד רפואה סינית כבר יצא לי לשמוע סיפורים בנוסח זה. בסין גיליתי שהם מאד נפוצים וכאשר מישהו רוצה להמליץ על רופא טוב, הוא בדרך כלל מספר משהו בסגנון הזה. במהלך הלימודים שאלתי על כך כמה ממורי, טובי הרופאים בבית החולים של טיאנג'ין שכבר הגיעו לגיל הפנסיה ושמחו להעביר מעט מהידע שלהם לדורות הבאים. התשובה השגורה בפיהם הייתה "אי אפשר להסתמך אך ורק על דופק לשם אבחון, אתה חייב לבסס את האבחון על ארבע אופני האבחון - מגע, תשאול, התבוננות והאזנה". המורה שלי לאבחון הדגיש "יש מקרים בהם צריך להתבסס על הדופק ולזנוח את הסממנים הגופניים המטעים ויש מקרים בהם צריך לזנוח את הדופק ולהתבסס על הסממנים הגופניים, הכי חשוב זה להבין את האחד על פי השני". דוגמא טובה לצורך לנתח את הדופק ביחס לסממנים שעולים מתשאול אפשר לראות כבר בכתביו של גדול הקלינאים הסינים, ג'אנג ג'ונג-ג'ינג, מחבר הספר פגיעת פתוגן ומגוון מחלות.

משפט 357 מתאר מקרה של שלב כלשהו במחלה בו המטופל כבר קיבל טיפול כלשהו וכעת מגיע אל הקליניקה לאבחון מחדש. הרופא בוחן דופק ומתשאל על משך המחלה, הטיפולים שבוצעו וסממנים גופניים נוספים, נותן פרוגנוזה ומוציא פורמולת צמחי מרפא:

357、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

פגיעת פתוגן ולאחר שישה-שבעה ימים מבוצעת הורדה גדולה שלאחריה דופק צון שוקע ומאחר, כפות ידיים ורגליים קפואות, הדופק באזור תחתון [צ'ה] אינו מורגש, כאב וקושי בבליעה בגרון, יורק דם מוגלתי, שלשול שאינו פוסק – זה [מקרה] קשה לטיפול. Ma Huang Sheng Ma Tang אחראי על [הטיפול] בכך.

במידה ומתעלמים מכל המידע שעולה מהתשאול ומתבססים אך ורק על הדופק ומשמעויותיו הנפוצות ביותר אפשר לראות שדופק שוקע ומאחר בעמדה קדמית (צון-חיצון) מבטא ברב הפעמים קור פנימי. דופק שוקע מצביע על מומנטום תנועה אל הפנים ודופק מאחר, שאיכותו הפוכה לדופק מהיר, מצביע על קור. אם נשקלל את זה עם המידע על כך שלפני לקיחת הדופק, המטופל קיבל תרופה משלשלת חזקה, אפשר להסיק שהתרופה גרמה לשלשול שניקז חום יאנגי אל מחוץ לגוף ולכן יצר קור מחוסר יאנג בתוך הגוף. דופק שכמעט ואינו מורגש בעמדה אחורית (צ'ה - פנים) מצביע לרב על כך שהצ'י היאנגי שבתוך הגוף, מאד חלש ואינו מסוגל לדחוף את הדם בגוף ולהביא לתחושת פעימה. על פי אבחון זה, על המטפל לתת פורמולה מחממת יאנג ומפזרת קור, אבל הפלא ופלא הרכב הפורמולה שמציע ג'ונג-ג'ינג הוא כלל לא פורמולה מחממת פנים.

על סמך הרכב הפורמולה ותפקוד הצמחים שבה בתוספת המידע שמגיע מהתשאול וחישת הדופק, אפשר וצריך לנתח את משמעות הדופק באופן מעט שונה. דופק הצון ששוקע ומאחר אכן מצביע על מומנטום פנימה, ובמקרה זה על כך שהפתוגן נכנס פנימה אל הגוף ותנועה זו מדכאת את הצ'י היאנגי כך שכלל אינו מסוגל להגיע החוצה ולחמם את קצוות הגוף (כפות ידיים ורגליים קפואות). כמו כן ביכולתו להצביע על כך שיאנג הטחול צנח מטה ולכן מופיעים שלשולים שאינם פוסקים. גם הדופק בעמדת צ'ה מראה לנו שהצ'י במחמם התחתון חסום ולא יכול לזרום ולכן הוא כמעט ואינו מורגש. מכיוון שכך, פיתח ג'ונג-ג'ינג פורמולה שמטרתה ראשית לשחרר את הצ'י היאנגי שמדוכא בתוך הגוף ורק אז לנקז את החום שלמעלה ולחמם את הקור שלמטה.

אין ספק שאבחון דופק הוא כלי חשוב לאין ערוך ברפואה הסינית ומספק לנו המון מידע אובייקטיבי שהמטופל לא יכול או יודע לספק. סיפורים בהם רופא לוקח רק דופק ואז מספר למטופל ממה הוא סובל הם בעיני לא יותר מלהטוט שנועד להרשים את המטופל ביכולותיו המופלאות של הרופא, ספק קוסם ספק מכשף, אך ללא השלמה של מידע נוסף שמגיע מתשאול ואבחון לשון, לא ניתן להגיע לאבחון איכותי ומדויק. בכתביו של ג׳אנג ג׳ונג ג׳ינג אפשר לראות מקרים בהם הדופק מסייע לפצח את הסממנים הגופניים ומקרים בהם הסממנים הגופניים מפצחים את הדופק (משפט 357). 

להבנתי, הדופק מספק לנו מידע גולמי שמצביע על מגמות שמתרחשות בגוף, כמו למשל תנועה צ׳י מן החוץ פנימה או מבפנים החוצה (דופק שוקע וצף), שפע או חוסר של צ׳י ודם בעורקים (דופק עודף וחוטי), מקצב חילוף חומרים בגוף (דופק מהיר ואיטי) אך ללא מידע נוסף שמגיע ממצב הלשון וסממנים גופניים מהם סובל המטופל,  לרב לא נוכל לקבוע בוודאות מה משמעות הסממנים. נוכל לשער את המשמעות הנפוצה אך לא נוכל לקבוע בוודאות האם לא מדובר במקרים יוצאי דופן. דופק צף מהיר לרב יצביע על רוח חום בחיצון אך במקרים שונים הוא יכול להצביע על חולשת יאנג שצף אל החיצון.  דופק מאחר יכול להצביע על קור שמגביל תנועה אך יכול להופיע גם במקרים של חום מדוכא בפנים. לכן עלינו כמטפלים להימנע מללכת שולל על ידי דופק בלבד.

למעוניינים להעמיק ולחדד את הבנתם ברפואה הסינית בכלל ובשאנג חאן לון בפרט, מוזמנים להצטרף לקורס יחיד במינו בארץ.

                                                                                                                                                          

הערות
עוד מאמרים על שאנג חאן לון בבלוג זה ברשומות הבאות.
עוד מאמרים על אבחון דופק אפשר לקרוא כאן.