דפים

יום שישי, 18 במרץ 2016

עיקרון הייזוע לשם טיפול באגירת מים פנימית והפורמולה Fu Ling Gan Cao Tang

בהמשך לפרשנות של קה צ'ין על מערכת ג'ואה-יין והפורמולות שלה, הציג הפרשן את נקודת המבט הייחודית שלו בנוגעת לשימוש בפורומלה Fu Ling Gan Cao Tang:

茯苓甘草汤∶
桂枝 生姜 茯苓 甘草
此厥阴伤寒发散内邪之汗剂。凡伤寒厥而心下悸者,宜先治水,后治其厥,不尔水渍入胃,必作利也。此方本欲利水,反取表药为里症用,故虽重用姜、桂, 而以里药名方耳。
Fu Ling Gan Cao Tang
[הרכב:] Gui Zhi     Sheng Jiang     Fu Ling     Gan Cao 
זאת פורמולה מייזעת לשם פיזור פתוגן פנימי בפגיעת פתוגן בג'ואה יין. לרב בפגיעת פתוגן עם היפוך [קיפאון גפיים] ופעמת תחת הלב מוטב ראשית לטפל במים ולאחר מכן לטפל בקיפאון, אחרת המים יגלשו אל תוך הקיבה ולבטח יגרמו לשלשול. מרשם זה במקור מיועד להטיב עם [משק] המים [ולשתנם], אך הוא משתמש בתרופות [שמיועדות לטיפול] בחיצון דווקא לשם [טיפול] בסממנים פנימיים. על כן למרות שמשתמשים בכמות נכבדה של [Sheng] Jiang ו-Gui [Zhi] , [שמטפלים בחיצון] המרשם כונה על שם תרופות הפנים.
למרות שייזוע הוא עיקרון טיפול שנועד לפלוט פתוגן חיצון בעזרת פליטת זיעה, לעיתים נעשה שימוש בעיקרון זה על מנת לטפל דווקא בפתוגן פנימי. הפורמולה Fu Ling Gan Cao Tang מיועדת לשם פיזור פתוגן פנימי על ידי ייזוע. במקרים של פגיעת פתוגן שגורמת לעצירת נוזלים תחת הלב והופעת פעמת תחת הלב וקור בארבע הגפיים, רצוי לטפל ראשית בנוזלים שנעצרו ורק לאחר מכן להתייחס לקיפאון בגפיים. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שהנוזלים שהצטברו חוסמים את תנועת הצ'י היאנגי אל הגפיים ולכן גורמים להופעת קיפאון. ברגע שנסלק את הנוזלים, היאנג ישוב לחמם את הגפיים. במידה ונבחר ראשית לטפל בקיפאון יביא הדבר לגלישת המים אל תוך הקיבה ומשם יגיעו אל המעיים ויופיע שלשול כפי שמתואר במשפט 356 בדיון על פגיעת פתוגן:
356、伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。
פגיעת קור, יש קיפאון ופעמת תחת הלב, רצוי ראשי לטפל במים, יש ליטול Fu Ling Gan Cao Tang, ואז לטפל בקיפאון שלו. אחרת המים גולשים ונכנסים אל הקיבה ובטוח יגרמו לשלשול.
הפורמולה Fu Ling Gan Cao Tang אמנם משתמשת בשני צמחים שמשמשים לרב לייזוע החיצון, Gui Zhi ו-Sheng Jiang, אך השימוש בהם לא נועד באמת לטיפול בחיצון אלא לטיפול במים שנאגרו בפנים. על מנת להבהיר שתכלית הפורמולה היא טיפול בבעיות פנים ולא חוץ, היא נקראה על שם הצמחים שמטפלים בפנים, Fu Ling ו-Gan Cao.

厥阴伤寒,先热者后必厥,先热时必消渴。今厥而心下悸,是下利之源,斯时不热不渴可知矣。因消渴时饮水多,心下之水气不能入心为汗,蓄而不消,故四肢逆冷而心下悸也。肺为水母,肺气不化,则水气不行。
בפגיעת פתוגן בג'ואה-יין, ראשית יש חום ולאחר מכן לבטח [יופיע] קיפאון (היפוך), ראשית, בזמן [פליטת] החום לבטח יופיעו מיסוס וצמא [עז]. בשלב שלפנינו יש קיפאון (היפוך) ותחת הלב יש פעמת, זה המקור [להתפתחות] שלשול למטה, אפשר לדעת [שברגע זה, שמתואר במשפט 356] אין [סממני פליטת] חום ואין צמא. מכיוון שבזמן [הופעת] מיסוס וצמא [עז] נלגמו מים רבים, צ'י המים שתחת הלב אינו מסוגל להיכנס אל הלב [ולשמש] לזיעה, נאגר ואינו מתמוסס ועל כן בארבע הגפיים יש מרידה וקור ותחת הלב יש פעמת. הריאות [מתכת] הן אם [פאזת] המים, [כאשר] צ'י הריאות אינו מותמר אז צ'י המים אינו נע.
בפגיעת פתוגן בג'ואה-יין מופיעים לסירוגין סממנים של עליית חום גוף והופעת קור מקפיא בגפיים, שמצביעים על המאבק שבין אש השר של הכבד והפתוגן ומייצגים את אופייה השורשי של המערכת, כסוף של שלושת היין ותחילת היאנג (סוף הקור הייני ותחילת החום היאנגי). כאשר מופיעה עליה בחום הגוף והיאנג נאבק ומשתקם הוא עשוי לפגוע בנוזלי הגוף ולכן יכול להופיע צמא במקביל לחום הגוף. משפט 73 בדיון על פגיעת פתוגן מזכיר את הפורמולה Fu Ling Gan Cao Tang ומחדד שמשתמשים בה כאשר אין צמא:
73、伤寒汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。
פגיעת פתוגן, יש יציאת זיעה וצמא, Wu Ling San אחראי על [הטיפול] בכך. [במידה] שאין צמא, Fu Ling Gan Can Tang אחראי על [הטיפול] בכך.
על סמך שני משפטי המקור, מסכם קה צ'ין שבמקרה שלפנינו לא יתלוו צמא (משפט 73) או עליית חום גוף לתחושת הקיפאון בגפיים והפעמת תחת הלב (משפט 356). משפט 356 מסביר גם שהמקור לשלשולים הוא צ'י המים שגורם לפעמת תחת הלב וקיפאון בגפיים. מכיוון שכך, מסיק קה צ'ין שהמטופל נמצא בשלב הקיפאון שבפתומכניזם של קיפאון וחום לסירוגין במחלת ג'ואה-יין, כפי שמתאר משפט 356. לעומת זאת, כאשר היה בשלב עליית חום הגוף, לבטח הופיע צמא עז שהוביל את המטופל ללגימת כמות מים גדולה, אך מים אלו לא הותמרו לנוזלי ג'ין-יה, שיכלו לשמש את הלב ליצירת זיעה ודם, אלא נאגרו תחת הלב ולא התמוססו. מכיוון שצ'י המים הצטבר תחת הלב ודחק בו, הוא חסם את עליית היאנג אל עבר פלג הגוף העליון והידיים וגרם להופעת סממני קור בגפיים ופעמת תחת הלב. הסיבה לכך שהמים נאגרו במקום להתפזר נעוצה בקשר שבין הריאות ומשק המים בגוף. במידה וצ'י הריאות אינו מתמיר ומפזר את המים, הם לא ינועו בגוף. זאת הסיבה שתפקוד תקין של תאי יין ריאות וטחול כולל פתיחה והפצה של הנוזלים בגוף. רעיון הפצת ופיזור המים על ידי מערכת תאי יין שימש לתיאור המערכת כפתיחת יין כלפי חוץ.


茯苓为化气之品,故能清水之源。然得猪苓、泽泻,则行西方收降之令,下输膀胱而为溺。桂枝、生姜,则从辛入肺,使水气通于肺,以行营卫阴阳,则外走肌表而为汗矣。佐甘草以缓之,汗出周身,而厥自止,水精四布,而悸自安。以之治水者,即所以治 厥也。
הצמח Fu Ling הוא מתמיר צ'י ולכן מסוגל להצליל את מקור המים. אך [כאשר הוא] מקבל את [השפעותיהם של] Zhu Ling ו-Ze Xie אז הוא מניע את פקודת האיסוף וההורדה של כיוון מערב, ומשנע [את המים] מטה אל שלפוחית השתן [לשמש] כשתן. [הצמחים] Gui Zhi ו-Sheng Jiang מצייתים [להכוונה של הטעם] החריף ונכנסים לריאות, הם פותחים את הקשר שבין הריאות וצ'י המים לשם הנעת מזין-מגן ויין-יאנג ואז הם הולכים החוצה אל השרירים בחיצון ומשמשים כזיעה. [כמו כן הם] מסתייעים ב-Gan Cao לשם מיתון [פעולה] זו. [כאשר] הזיעה יוצאת בכל הגוף, הקיפאון פוסק מעצמו ותמצית המים מופצת לכל עבר והפעמת שוככת מעצמה. בזכות הטיפול במים [של הפורמולה הזאת] מטפלים [באופן עקיף] גם בקיפאון.
לצמח Fu Ling יכולת להתמיר צ'י ולהפוך מים שנאגרו, לכדי נוזלי ג'ין-יה שימושיים לגוף. כאשר משלבים אותו עם צמחים כגון Zhu Ling ו-Ze Xie בפורמולה Wu Ling San, הוא מתמקד דווקא ביצירת תנועה של צ'י המים כלפי מטה אל שלפוחית השתן לשם הפרשתם מהגוף. במקרה של  Fu Ling Gan Cao Tang הוא משמש בעיקר להתמרת צ'י המים. לצמחים Gui Zhi ו-Sheng Jiang יש טעם חריף שנכנס ראשית אל הריאות ולכן מוליך את השפעתם אל הריאות ומאפשר להן לקחת פיקוד על תפקוד ויסות ופתיחה של דרכי המים. מכיוון שהריאות פותחות ומפיצות את הנוזלים והצ'י המגן אל החיצון, אז צ'י המים שנאגרו נשלח אל החיצון לשמש כזיעה. התמרת הנוזלים לכדי זיעה והנעתם כלפי חוץ משחררת את הצ'י היאנגי ומאפשרת לו ולחום שלו להגיע אל הקצוות ולכן קיפאון הגפיים יפסק מעצמו והמים יפסיקו להתנועע תחת הלב. לכן הטיפול הישיר מתמקד במים ובאופן עקיף נפתר גם הקור בגפיים.
凡厥阴之渴在未汗时,太阳之渴在发汗后。如伤寒心悸,汗出而渴者,是水气不行,而津液又不足,须小发汗以散水气,故用五苓。伤寒心悸无汗而不渴者,津液未亏,故可用此方大发其汗。五苓因小发汗故少佐桂枝,不用生姜用白术者,恐渍水入脾也。此用姜、桂与茯苓等分,而不用芍药、大枣,是大发其汗。佐甘草 者,一以协辛发汗,且恐水渍入胃也。
לרב, הצמא בג'ואה-יין מופיע בזמן שטרם ביצוע ייזוע, [ואילו] הצמא בתאי-יאנג מופיע בזמן שלאחר ביצוע ייזוע. במידה ויש פגיעת פתוגן [בחיצון] עם פעמת בלב, יציאת זיעה וצמא [זה סימן] שצ'י המים לא נע ובנוסף אין מספיק נוזלי ג'ין-יה. יש לפלוט מעט זיעה לשם פיזור צ'י המים, ולכן נשתמש ב-Wu Ling [San]. בפגיעת פתוגן עם פעמת בלב, ללא זיעה וללא צמא [זה סימן] שנוזלי ג'ין-יה לא ניזוקו ולכן אפשר להשתמש במרשם זה לפלוט הרבה זיעה. מכיוון ש-Wu Ling [San] מייזע קל, על כן מסייעים לו מעט עם Gui Zhi ולא משתמשים ב-Sheng Jiang אלא משתמשים ב-Bai Zhu מחשש שהמים יגלשו אל הטחול. כאן משתמשים ב-Sheng Jiang, Gui Zhi ו-Fu Ling בכמויות שוות ולא משתמשים ב-Shao yao או Da Zao, [מכיוון] שזאת פליטה גדולה של זיעה. מסייעים עם Gan Cao מצד אחד לשם סיוע לחריפים לפלוט זיעה, ומצד שני מחשש שהמים יגלשו ויכנסו אל הקיבה.
אפשר לראות שעל סמך צמא אפשר לחדד את ההבדלים שבין מחלת מערכת תאי-יאנג ומחלת מערכת ג'ואה-יין. הצמא שמופיע במחלת תאי-יאנג נגרם כתוצאה מייזוע של החיצון שפוגע בנוזלי הגוף (משפט  71) ולכן נשתמש בפורמולה Wu Ling San על מנת לייזע קלות בלבד בעזרת Gui Zhi מבלי להזיק לנוזלים:
71、太阳病发汗后,大汗出胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利微热消渴者,五苓散主之。

לאחר ייזוע במחלת תאי יאנג, יוצאת זיעה רבה ובתוך הקיבה [נגרם] יובש, אי-נחת והתנועעות זעפנית כך שאינו יכול להירדם, [המטופל] משתוקק ללגום מים. יש ללגום מעט [מים] ולהביא להרמוניה של צ'י הקיבה ואז יחלים. במידה ויש דופק צף, שתן לא תקין, מעט חום וצמא עז, Wu Ling San אחראי על [הטיפול] בכך.
צמא יכול גם להיגרם מייזוע של החיצון שפוגע בהתמרת הצ'י של שלושת המחממים (משפט 74):
74、中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
התקפת רוח ופליטת זיעה, [כעבור] שישה או שבעה ימים [הפתוגן] לא ממוגר ואז [מופיע] אי-נחת, [כעת] יש סינדרומים [גם] בחיצון [וגם] בפנים. [במידה ויש] צמא ותשוקה ללגום מים, [אך כאשר] מים נכנסים אז [נגרמת] הקאה, זה נקרא מרידת מים, Wu Ling San אחראי על [הטיפול] בכך.
לעומת זאת הצמא שמופיע במחלת מערכת ג'ואה-יין, מופיע לפני שמבוצע ייזוע מכיוון שנגרם ממקור פנימי וכתוצאה משיקום של חום הגוף ואש השר, אשר פוגעים בנוזלי הגוף כפי שמתואר למשל במשפט 367:
367、下利,脉数而渴者,今自愈。
שלשול, דופק מהיר ויש צמא – [זה סימן שהמחלה] תחלים באופן טבעי.
במידה ונגרמת פגיעת פתוגן שמלווה בפעמת בלב, יציאת זיעה וצמא, זה סימן שצ'י המים תחת הלב אינו מופץ ועל סמך הצמא אפשר לשער שיש חוסר בנוזלי ג'ין-יה. לכן מבחינת טיפול נשתמש בייזוע קל על מנת להניע את צ'י המים מבלי לפגוע בנוזלי ג'ין-יה. נשתמש ב-Wu Ling San.

במידה ונגרמת פגיעת פתוגן שמלווה בפעמת בלב, ללא יציאת זיעה וצמא, זה סימן שצ'י המים תחת הלב אינו מופץ ועל סמך העדר הצמא אפשר לשער שאין חוסר בנוזלי ג'ין-יה. לכן מבחינת טיפול נשתמש בייזוע רב על מנת להניע את צ'י המים ללא חשש מפגיעה בנוזלי ג'ין-יה. נשתמש ב-Fu Ling Gan Cao Tang.

על סמך הבדלים בהרכב הפורמולה הוא מניח שמכיוון שב-Wu Ling San יש רק את Gui Zhi כמייזע, על כן עוצמת הייזוע שלה נמוכה. לעומת זאת ב-Fu Ling Gan Cao Tang יש גם את Sheng Jiang שמסייע ל-Gui Zhi לייזע ולכן כביכול הייזוע חזק יותר. כמו כן, אין Zhi Gan Cao או Shao Yao למתן את עצמת הייזוע ולכן הוא חייב להיות חזק. מעשית, שילוש של Gui Zhi עם Fu Ling שמופיע בשתי הפורמולות, מסייע להתמרת צ'י שלפוחית השתן ולכן יכול לטפל במקרים של פגיעה בהתמרת הצ'י במחמם התחתון ועצירת נוזלים שמלווים בקשיי שתן.
厥阴厥而不利,与见厥复利者,因热少而不能消水,水渍入胃,故仲景言其症而未及治法。与本方汗之则利自止,是下者举之之义也。本方为汗家峻剂,与麻黄汤义异,而奏捷则同。因水气在心下而不在皮毛,故不用麻黄;悸而不喘,故不用杏仁;且外不热而内不渴,故不用小青龙。仲景化水发汗之剂,不同如此。
[במחלת] ג'ואה-יין עם היפוך [לקיפאון גפיים] וללא שלשול [כאשר] רואים שיש קיפאון ובנוסף יש שלשול זה נובע מכך שהחום מועט ואינו מסוגל למוסס את המים [ואז] המים גולשים ונכנסים אל הקיבה ולכן ג'ונג-ג'ינג תיאר סממנים אלו אך לא הביא עקרונות טיפול. הקשר לכך שמרשם זה מייזע ואז מביא להפסקת השלשול, הוא המשמעות שנובעת [מעיקרון הטיפול מהקאנון הפנימי שאומר] "את שירד יש להרים. מרשם זה הינו פורמולה בעלת עוצמה עבור הנוטים להזיע, ומשמעותה שונה מזו של Ma Huang Tang, אך תוצאותיהן דומות. מכיוון שצ'י המים נמצא תחת הלב ואינו נמצא בעור ופלומתו, על כן לא משתמשים ב-Ma Huang Tang; [מכיוון] שיש פעמת ואין גנחת, על כן לא משתמשים ב-Xing Ren; כמו כן בחוץ אין חום [גוף] ובפנים אין צמא ולכן לא משתמשים ב-Xiao Qing Long Tang. זהו בדיוק השוני שבפורמולת התמרת מים ופליטת זיעה שיצר ג'ונג-ג'ינג.

ג'אנג ג'ונג-ג'ינג אמנם תיאר מצב בו למרות שלא אמור להיות שלשול כאשר יש קיפאון במחלת ג'ואה-יין, דווקא מופיע שלשול, אך לא סיפק לנו פורמולה לטפל בכך. הסיבה לכך היא שהשלשול נובע מחוסר בחום יאנגי שאינו ממוסס את המים שנאגרו ולכן עם הזמן הם עוברים אל הקיבה ויוצאים כשלשול. מעשית, אם נשתמש בפורמולה Fu Ling Gan Cao Tang ונביא ליציאת זיעה אז המים יופצו ויחדלו להיכנס לקיבה ולכן השלשול יפסק מעצמו. עיקרון הטיפול במים שיורדים כשלשול הוא הרמתם מעלה ונידופם כזיעה. למרות שמטרת הפורמולה הזו שונה מזו של Ma Huang Tang, שתיהן נחשבות לדעתו כמייזעות חזקות. אבל מכיוון שכאן מדובר באגירת מים תחת הלב ולא תחת העור, הפורמולה Ma Huang Tang לא תהיה יעילה מכיוון שהיא מטפלת רק במים שתחת העור. מכיוון שיש פעמת אבל אין סממנים של כשל הורדת צ'י הריאות, שמתבטא כגנחת, אין צורך בצמח Xing Ren שנמצא ב-Ma Huang Tang. גם פורמולת Xiao Qing Long Tang מייזעת ומטפלת במים שמצטברים במרכז, אבל היא מיועדת למגר פתוגן בחיצון שגורם לעליית חום הגוף ושיעול ולכן לא מתאימה כאן. למרות שהוא טוען שלא יופיע צמא, מעשית ג'ונג-ג'ינג כן הציג צמא כאחד מהסממנים האפשריים  במשפט 40 בדיון על פגיעת פתוגן:
40、伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴或利或噎或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
פגיעת קור וחיצון לא ממוגר, תחת הלב יש צ'י מים, הקאות יבשות, פליטת חום ושיעול. אולי [יופיע] צמא, אולי שלשול, אולי שיהוק, אולי קשיי שתן ומלאות בבטן תחתונה, אולי גנחת, Xiao Qing Long Tang אחראי על [הטיפול] בכך.
לכן שלושת הפורמולות אמנם מטפלות בהצטברות מים על ידי ייזוע, אך קיים שוני בין כל אחת מהן. Ma Huang מטפלת בעצירת נוזלים תחת העור והופעת בצקת. Fu Ling Gan Cao Tang מטפלת בעצירת נוזלים בקיבה והופעת פעמת תחת הלב וקור בגפיים עקב חסימת יציאת היאנג אל הגפיים שבאחריות האדמה. Xiao Qing Long Tang מטפלת בעצירת נוזלים תחת הלב עקב פתוגן קור בחיצון והופעת הקאות יבשות, עליית חום גוף ושיעול. מעשית, כי יכול להופיע צמא או שלשול.
按伤寒汗出而渴,是伤寒、温病分歧处,大宜着眼。要知不恶寒反恶热者,即是温病;有水气而心下悸,尚是伤寒。若无水气,则五苓燥热,即温病发火之药矣。
פגיעת פתוגן עם יציאת זיעה וצמא זה מקום הפיצול בין [מחלות] פגיעת קור ומחלות חום, רצוי מאד לשקול היטב. אם יודעים שאין תיעוב קור ודווקא יש תיעוב חום אז זה מחלת חום; אם יש צ'י מים ותחת הלב יש פעמת, זה עדיין פגיעת קור. במידה ואין צ'י מים אז Wu Ling [San] יבשה וחמה, כלומר זאת תרופה שתגרום להתפרצות אש במחלות חום.
פתוגן בחיצון בליווי יציאת זיעה והופעת צמא יכול להופיע גם בפגיעת קור וגם במחלת חום. במחלת חום יופיע גם תיעוב חום ובפגיעת קור יופיעו גם פעמת תחת הלב. לכן אסור להיחפז ולהניח שיציאת זיעה והופעת צמא הם סממנים ייחודיים למחלת חום בלבד. לכן במצב של פתוגן בחיצון עם יציאת זיעה והופעת צמא יש לבחון האם יש תיעוב חום או קור והאם יש סממני פעמת תחת הלב על מנת לקבוע באיזו סוג מחלה מדובר. קה צ'ין בעצם מזהיר אותנו לא לטעות ולהניח בעקבות דבריו עד כה, שיציאת זיעה והופעת צמא במחלת חיצון, הם אוטומטית מחלה שמצריכה שימוש ב-Wu Ling San מכיוון שבמידה ומדובר במחלת חום, הפורמולה הזאת חמה ומייבשת מדי ותביא להחמרת המחלה על ידי פגיעה בנוזלים ויצירת אש.

הרופא קה צ'ין בחר לשייך את הפורמולה Fu Ling Gan Cao Tang  למערכת ג'ואה-יין, ככל הנראה על סמך סממני ההיפוך לקיפאון (厥 Jue), שמתארים קיפאון של הגפיים ומאפיינים מחלה זו. מעשית, רב הפרשנים המודרניים מצביעים על כך שמשפט 356 כלל אינו חלק ממערכת ג'ואה-יין. למעשה, משפט זה נועד להציג השוואה בין קיפאון במחלת ג'ואה-יין (פלישת קור עקב חוסר דם), קיפאון כחלק מתהליך התפתחות או שיקום מחלת ג'ואה-יין וסוגי קיפאון שנגרמים עקב מכניזם שונים אחרים (מים חוסמים יאנג, ליחה חוסמת יאנג וכדומה).

קיים כשל בניתוח של קה צ'ין, מכיוון שהוא מתייחס לצמא כפגיעה בנוזלים ומתעלם מהעובדה שצמא יכול להופיע גם עקב כשל התמרת צ'י והעדר העלאת נוזלים אל הפה על ידי הריאות או הטחול. במקרה של Fu Ling Gan Cao Tang לא מופיע צמא מכיוון שהנוזלים נעצרים רק בקיבה ולכן הריאות עדיין מתמירות ומעבירות נוזלים אל הפה ויוצרות תחושת רוויה. לעומת זאת במקרה של Wu Ling San מופיע צמא מכיוון שהתמרת הצ'י בכל שלושת המחממים נפגעה והנוזלים כלל לא מגיעים אל הפה. כלומר, באף אחד משני המקרים לא מדובר בפגיעה בנוזלי ג'ין-יה. כמו כן הוא מתעלם מהפתיח של משפט 73 "פגיעת פתוגן, יש יציאת זיעה", שמתייחס גם לשימוש ב-Wu Ling San וגם לשימוש ב-Fu Ling Gan Cao Tang ובעצם מתאר הצטברות נוזלים תחת הלב שנגרמת בעקבות ייזוע של החיצון ולא סתם העדר צמא במחלת ג'ואה-יין. כלומר הפתיח מתאר פתוגן בחיצון שמטופל על ידי יזוע ויכול להביא לשני מצבי אגירת מים שונים המאובחנים ומטופלים על סמך צמא והעדר צמא. מכיוון שכך, פורמולה זו משוייכת כיום דווקא לסיבוכי מחלת תאי-יאנג ולא ג'ואה-יין.

עוד על השימוש בשיטת הייזוע לשם טיפול במגוון מחלות שאינן התקררות במאמר  בקישור הזה.

תרגום מסינית - ניצן אורן

יום שבת, 12 במרץ 2016

לייסד את המרכז ולרסן את אש השר של ג'ואה-יין בעזרת Xiao Jian Zhong Tang

כחלק מהחקירה של דיון על פגיעת פתוגן מצאתי את ההסבר של הפרשן קֶה צִ'ין (柯琴 Ke Qin 1662-1735), מאד משכיל ומעניין. קֶה צִ'ין משייך פורמולה למערכת ג'ואה-יין עליה כתבתי ברשומה כאן.
小建中汤∶
桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣 饴糖
厥阴为阖,外伤于寒,肝气不舒,热郁于下,致伤中气,故制此方以主之。凡六经外感未解者,皆用桂枝汤解外。如太阳误下,而阳邪下陷于太阴者,桂枝汤倍加芍药,以泻木邪之干脾也。
מרתח קטן ליִסּוּד המרכז (Xiǎo Jiàn Zhōng Tāng):
[הרכב] Gui Zhi    Shao Yao    Gan Cao    Sheng Jiang    Da Zao    Yi Tang
ג'ואה-יין הינו סגירה/לוח-דלת, כאשר יש פגיעת קור בחוץ אז צ'י הכבד אינו נפרש וחום מדוכא למטה וגורם לפגיעה בצ'י המרכז ולשם כך פותחה פורמולה זו בכדי להיות אחראית על [הטיפול] בכך. בכל המקרים בהם הקליטה [של הפתוגן] בחוץ בששת הערוצים טרם מוגרה, נשתמש ב-Gui Zhi Tang למגר את החוץ. במידה ובתאי יאנג [מבצעים] הורדה שגויה והפתוגן היאנגי צונח מטה אל תאי יין, [משתמשים] ב-Gui Zhi Tang בתוספת [כמות] כפולה של Shao Yao לשם ניקוז תקיפת פתוגן העץ את הטחול.
בקאנון הפנימי נאמר שג'ואה-יין הוא לוח-דלת (בעקבות טעות בסימניה שונתה המשמעות לסגירה), פגיעה של פתוגן בחיצון מדכאת את תנועת הפרישה וההתמתחות של כל ההיבטים בעלי תכונות של עץ, כמו למשל הפתיחה של תאי יאנג או הפרישה של הכבד, ולכן צ'י הכבד אינו מסוגל להיפרש כראוי ומדוכא בפנים ומדכא את היאנג למטה לכדי חום ובסופו של דבר הם מזיקים לצ'י המרכז. הפורמולה Xiao Jian Zhong Tang מבוססת על הפורמולה Gui Zhi Tang שנערכו בה שני שינויים. השינוי הראשון הוא הכפלת כמות Shao Yao והשני הוא הוספת Yi Tang (לתת). במקרים בהם יש קליטה של פתוגן בחיצון שבאחריות ישירה של אחד מששת הערוצים (ואחריות כוללת של מערכת תאי יאנג), נשתמש לרב ב-Gui Zhi Tang למגר את הפתוגן ולאזן את יחסי צ'י מגן וצ'י מזין. זה הטיפול התקין שמוביל להחלמה, אבל מה קורה במידה ובוחרים בטיפול שגוי ומבצעים הורדה (מגרים שלשול)? על כך עונה ג'אנג ג'ונג-ג'ינג במשפט 279 בדיון על פגיעת פתוגן:
279、本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之,大实痛者桂枝加大黄汤主之。
במקור [הייתה] מחלת תאי יאנג, [אבל] הרופא דווקא הוריד, כתוצאה מכך [מופיעים] מלאות בבטן ולעיתים כאב, זה שייך לתאי יין. Gui Zhi Jia Shao Yao Tang אחראי על [הטיפול] בזה. [אם מופיע] עודף גדול וכואב אז Gui Zhi Jia Da Huang Tang אחראי על [הטיפול] בזה.
במקרה של הורדה שגויה במחלת תאי יאנג, צונח הפתוגן אל מערכת תאי יין וכבד-עץ פולש אל טחול-אדמה. לכן עורכים שינוי בפורמולה Gui Zhi Tang שנועדה לטפל בפתוגן בחיצון של תאי יאנג ומכפילים את כמות Shao Yao כך שמתקבלת הפורמולה Gui Zhi Shao Yao Tang. המטרה של הכמות הכפולה של Shao Yao היא ניקוז העודף שבכבד-עץ על מנת למנוע ממנו לפלוש אל טחול-אדמה ולגרום לכאבים באזור שבאחריות Tai Yin, הבטן.
此肝火上逼于心脾,于桂枝加芍药汤中更加饴糖,取酸苦以平肝脏之火,辛甘以调脾家之急,又资其谷气以和中也。此方安内攘外, 泻中兼补,故名曰建。外症未除,尚资姜、桂以散表,不全主中,故称曰小。
כאן [סיבת השימוש ב-Xiao Jian Zhong Tang], אש הכבד דוחקת מעלה בלב ובטחול, [משתמשים] ב-Gui Zhi Jia Shao Yao Tang ולתוכו מוסיפים גם Yi Tang. משתמשים בטעמים החמוץ והמר לשם דיכוי אש איבר הכבד ובטעמים חריף ומתוק לשם ויסות הדחיפות שבמשפחת הטחול, כמו כן תומכים בצ'י הדגן [של הטחול] לשם הרמוניה של המרכז. פורמולה זו משקיטה את הפנים ומתנגדת לתוקפנות חיצונית, מנקזת את המרכז ובו-זמנית מטליאה [חוסר] על כן מכונה בשם יִסּוּד (Jiàn). [מכיוון] שהסממנים החיצונים טרם סולקו, עדיין נסתמך על Sheng Jiang ו-Gui Zhi לשם פיזור החיצון, [מכיוון שהפורמולה] אינה אחראית אך ורק על המרכז, על כן מכונה בשם קטן (Xiǎo).
ב-Gui Zhi Jia Shao Yao Tang, כבד-עץ מנצל חולשת טחול-אדמה וצ'י העץ פולש אל האדמה. לעומת זאת, ב-Xiao Jian Zhong Tang משתמשים כאשר יש אש בכבד-עץ שפולשת אל טחול-אדמה ואל לב-אש. התוספת של Yi Tang שטעמו מתוק, מיועדת לספק תמיכה לטחול-אדמה שבמרכז. Shao Yao בעל טעמים חמוץ ומר. הטעם החמוץ נכנס אל כבד-עץ ומכנס את פיזור היתר. הטעם המר מנקז את האש שבכבד-עץ. השילוב של המתיקות של Yi Tang עם החריפות של Gui Zhi תומכים בתפקוד הטחול. מכיוון שיש שילוב של טיפול בחוץ ובפנים ושילוב של ניקוז עודף בעץ ומילוי חוסר באדמה, הפורמולה מקבלת את השם יִסּוּד, לתאר את יסוד ובניה מחדש של היסודות. מכיוון שעדיין יש סממנים חיצונים, צריך למגר אותם בעזרת צמחים חריפים מפזרי חיצון כגון Gui Zhi ו-Sheng Jiang. מכיוון שכך, הפורמולה אינה רק מייסדת את המרכז אלא גם מטפלת בחיצון ולכן היִסּוּד של המרכז הוא חלקי כך ששם הפורמולה הוא מרתח קטן ליִסּוּד.
所谓中者有二∶一曰心中,一曰腹中。如伤寒二三日,心中悸而烦者,是厥阴之气逆上冲于心也。比心中疼热者稍轻,而有虚实之别。疼而热者为实,当用苦寒以泻心火;悸而烦者为虚,当用甘温以保心气。是建腹中之宫城也。
הכינוי 'מרכז' [שמופיע בשם מרתח קטן ליִסּוּד המרכז] בעל שתי [משמעויות]: האחת היא מרכז הלב והשנייה היא מרכז הבטן. במידה ויש פגיעת פתוגן במשך יומיים שלושה [ואז מופיעה] פעמת במרכז הלב ואי-נחת אז [זה מצב של] צ'י ג'ואה-יין שמורד מעלה ושועט אל הלב. זה [סממן] מעט קל יותר מאשר כאב וחום במרכז הלב [שמופיע בקווי מתאר מחלת ג'ואה-יין] ויש להבדיל בין עודף וחוסר [בין שני המקרים]. כאב וחום הינם [סינדרום] עודף, יש להשתמש [בצמחים] מרים קרים לשם ניקוז אש הלב. פעמת ואי-נחת הינם [סינדרום] חוסר, יש להשתמש [בצמחים] מתוקים חמימים על מנת להגן על צ'י הלב. זה לייסד את חומת הארמון של מרכז הבטן.
עד עכשיו הסברנו את משמעות מרכיבי השם קטן ו-יִסּוּד ונותר רק להסביר את משמעות המילה מרכז. המילה מרכז נועדה לתאר שני היבטים בהם מטפלת הפורמולה, הראשון הוא מרכז הלב והשני הוא מרכז הבטן. רעיון השימוש בפורמולה לטיפול במרכז הלב מבוסס על משפט 102 בדיון על פגיעת פתוגן:

102、伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
פגיעת פתוגן במשך יומיים שלושה [ואז מופיע] פעמת במרכז הלב ואי נחת. Xiao Jian Zhong Tang אחראית על [הטיפול] בכך.
במחלת ג'ואה-יין יש מרידה של צ'י ג'ואה-יין שמורד מהכבד אל עבר מעטפת הלב והלב. כאשר מרידה זו נגרמת עקב עודף אש יופיעו סמני כאב וחום במרכז הלב ואז נשתמש בפורמולה Wu Mei Wan לנקז את האש השופעת בלב. הצמח המר והקר Huang Lian הוא זה שמנקז את האש העודפת. לעומת זאת במידה והמרידה נגרמת מצב חוסר בלב, יופיעו סממני פעמת (הלמות לב) ואי-נחת ואז נשתמש בפורמולה Xiao Jian Zhong Tang לתמוך בלב ולשמור על הצ'י שלו. לשם כך נשתמש בצמחים מתוקים חמימים כגון Gui Zhi ו-Zhi Gan Cao. במקרה זה השם יִסּוּד המרכז מדבר על יסוד חומות המגן שסביב הארמון.
伤寒阳脉涩,阴脉弦, 腹中急痛者,是厥阴之逆气上侵脾胃也。比饥不欲食,食则吐蛔者为更重,而有形气之别。食即吐蛔为有形,当用酸苦以安蛔;腹中急痛为无形,当用辛寒以止痛。 是建腹中之都会也。
פגיעת קור עם דופק יאנגי מחוספס ודופק ייני מייתרי, כאב חריף במרכז הבטן זה פלישת צ'י ג'ואה-יין שמורד מעלה אל טחול-קיבה. אם נשווה זאת [לסממני] רעב ללא רצון לאכול והקאת תולעים בעקבות אכילה [שמתוארים בקווי המתאר של מחלת ג'ואה-יין], אזי [אלו סממנים] חמורים יותר ויש כאן הבדל של צ'י בעל צורה [וחסר צורה]. הקאת תולעים בעקבות אכילה הם דבר מה בעל צורה, יש להשתמש [בצמחים] חמוצים מרים על מנת להשקיט את התולעת. כאב חריף במרכז הבטן זה [סממן] חסר צורה, יש השתמש [בצמחים] חריפים קרים על מנת לאלחש כאב. זה ייסוד הבירה שבמרכז הבטן.
רעיון השימוש בפורמולה לטיפול במרכז הבטן מבוסס על משפט 100 בדיון על פגיעת פתוגן:
100、伤寒,阳脉涩阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。
פגיעת פתוגן, דופק יאנגי מחוספס ודופק ייני מיתרי, בעיקרון אמורים להיות כאב ודוחק בבטן, ראשית [נטפל] עם Xiao Jian Zhong Tang ואם אין החלמה אז Xiao Chai Hu Tang אחראי על [הטיפול] בכך.
הסממנים שמתוארים במשפט 100 מתארים לדבריו מרידה של צ'י ג'ואה-יין שאינו נע בכיוון הנכון ולכן פולש אל טחול-קיבה. כאשר מדובר בפלישה שמלווה ברעב ללא רצון לאכול והקאת תולעים לאחר אכילה מדובר בצ'י בעל צורה ולכן נשתמש בצמחים חמוצים מרים כגון Wu Mei על מנת להשקיט את התולעת. לעומת זאת במקרה של Xiao Jian Zhong Tang מדובר בפלישה של צ'י חסר צורה למרכז הבטן וגרימת כאב חריף ולכן נשתמש בצמחים חריפים וקרים על מנת לאלחש את הכאב.
世不明厥阴之为病,便不知仲景所以制建中之理;不知胆藏肝内,则不明仲景先里后表之法。盖寒虽外来,而热从中发。必先开厥阴之阖,始得转少阴之枢;先平厥阴阴脉之弦,始得通少阳阳脉之涩。此腹中痛者,先与小建中汤,不瘥者,继用小柴胡汤之理也。
העולם אינו מבין את היות ג'ואה-יין כמחלה, ולכן לא מבינים את ההיגיון של ג'ונג-ג'ינג ליצירת "ייסוד המרכז" (Jian Zhong). [הם]  אינם יודעים שכיס המרה נאצר בתוך הכבד ולכן לא מבינים את עקרונותיו של ג'ונג-ג'ינג [לטפל] ראשית בפנים ולאחר מכן בחיצון. הסיבה לכך היא שלמרות שהקור מגיע מן החוץ אך החום נפלט מן המרכז. חובה ראשית לפתוח את הסגירה של ג'ואה-יין, להתחיל בסיבוב הציר של שאו-יין. ראשית לאזן את המיתריות של הדופק הייני של ג'ואה-יין ולהתחיל לפתוח את התנועה שבדופק היאנגי המחוספס של שאו-יאנג. מכאן מגיע ההיגיון שעבור כאב במרכז הבטן ראשית [נשתמש] ב-Xiao Jian Zhong Tang ובמידה ואין החלמה נמשיך בשימוש ב-Xiao Chai Hu Tang.
משפט 100 מתאר מצב בו פתוגן חודר למערכת שאו יאנג ונמצא כבר בציר התנועה פנימה אל הגוף. על מנת לדחוף את הפתוגן החוצה צריך שחום הגוף יווצר בפנים ויפלט כלפי חוץ. מכיוון שהדופק השטחי היאנגי מחוספס, הוא מצביע על החסימה של ציר שאו-יאנג. מכיוון שהדופק העמוק הייני מייתרי, הוא מצביע על סגירת יתר של ג'ואה-יין. ג'ואה-יין הוא קץ שלושת היין ותחילת שלושת היאנג דרך שאו יאנג. כלומר, לאחר שג'ואה-יין מסתיים מתחיל שאו יאנג. אם ג'ואה-יין סגור יתר על המידה, לא יתאפשר המעבר מסגירה של היין פנימה ליצירה של היאנג החוצה. זאת הסיבה שיופיעו כאבי בטן חריפים. רק לאחר שנפתח את הסגירה של ג'ואה-יין ונאפשר יציאה דרך ציר התנועה של שאו-יין כלפי חוץ נוכל לאפשר יציאת היאנג החוצה. במידה ואין החלמה מלאה נעבור להשתמש ב-Xiao Chai Hu Tang על מנת לסיים את הדחיפה של הפתוגן החוצה משארית הדרך.
凡腹痛而用芍药者,因相火为患。若因于虚寒 者,大非所宜,故有建中、理中之别。或问∶腹痛既与小建中温之,更用小柴胡凉之,先热后寒,仲景亦姑试之乎?
曰∶不瘥者,但未愈,非更甚也。先之以建中, 是解肌而发表,止痛在芍药;继之以柴胡,是补中以逐邪,止痛在人参。按柴胡加减法,腹中痛者,去黄芩加芍药,其功倍于建中。可知阳脉仍涩,故用人参以助桂枝;阴脉仍弦,故用柴胡以助芍药。若一服建中而即瘥,则不必人参之补,亦不须柴胡之散矣。
לרב כאשר יש כאבי בטן ומשתמשים ב-Shao Yao זה נעשה עקב החולי של אש השר. במידה [וכאב הבטן נגרם] עקב קור מחוסר, מאד לא רצוי להשתמש בו ולכן יש הבדל בין Jian Zhong ו-Li Zhong. יש ששואלים: [במשפט 100 נאמר שנטפל] בכאב בטן על ידי חימומה עם Xiao Jian Zhong ואז נשתמש ב-Xiao Chai Hu לקרר אותה, ראשית חום ולאחר מכן קור, האם ג'ונג-ג'ינג מתנסה [על חשבון המטופל] לעת עתה?!
נאמר: אם לא מחלים, [כלומר] סך הכל לא החלים ולאו דווקא החמיר. ראשית [נשתמש] ב-Jian Zhong על מנת למגר את השרירים ולפלוט את [הפתוגן] בחיצון, אלחוש הכאב נמצא [בשימוש] ב-Shao Yao. נמשיך עם Chai Hu על מנת למלא את המרכז לשם גירוש הפתוגן, אלחוש הכאב נמצא [בשימוש] ב-Ren Shen. על פי עקרונות התאמת Chai Hu, כאשר יש כאב במרכז הבטן יש להוציא את Huang Qin ולהוסיף את Shao Yao, [כך] יכולתו לייסד את המרכז כפולה. אפשר לדעת שדופק יאנג עודנו מחוספס ולכן משתמשים ב-Ren Shen לשם תמיכה ב-Gui Zhi. הדופק הייני עודנו מייתרי ולכן משתמשים ב-Chai Hu לשם סיוע ל-Shao Yao. במידה ומיד לאחר נטילת Jian Zhong יש החלמה אז אין צורך ב-Ren Shen להטליא אותו וגם אין צורך ב-Chai Hu לשם פיזור.
השימוש ב-Shao Yao לכאבי בטן קשור במחלה של אש השר ולא עקב קור. במידה שכאבי הבטן נגרמים עקב קור נשתמש ב-Li zhong Wan לחמם את תאי יין לחות אדמה. השילוב בין Xiao Jian Zhong Tang ולאחריו ב-Xiao Chai Hu Tang אינו התנסות על חשבון החולה. ג'אנג ג'ונג-ג'ינג לא מנסה לטפל עם Xiao Jian Zhong Tang בכאב בטן ובמידה ולא הצליח הוא מנסה עם Xiao Chai Hu Tang. למעשה, לא נאמר שהמעבר לשימוש ב-Xiao Chai Hu Tang נעשה עקב כישלון בטיפול אלא לסיים את הטיפול במידה ו-Xiao Jian Zhong Tang לא סיימה למגר את הפתוגן לחלוטין ויש להוסיף דחיפה נוספת החוצה.

ראשית משתמשים ב-Xiao Jian Zhong Tang שמבוסס על Gui Zhi Tang, על מנת למגר את הפתוגן בשילוב עם כמות כפולה של Shao Yao להקלה על כאב הבטן. ואז ממשיכים עם Xiao Chai Hu Tang שמכיל את Ren Shen להוסיף דחיפה של הפתוגן בעזרת תמיכה בצ'י המרכז. כאן ההקלה על כאב הבטן מסתמכת על Ren Shen. כבר בהוראות ההתאמה של הפורמולה Xiao Jian Zhong Tang מורה לנו ג'אנג ג'ונג-ג'ינג להחליף את Huang Qin ב-Shao Yao כאשר יש כאבי בטן. תוספת של Ren Shen בפורמולה Xiao Chai Hu Tang מסייעת לסיים את גירוש הפתוגן שהתחיל Gui Zhi בפורמולה Xiao Jian Zhong Tang. תוספת של Chai Hu בפורמולה Xiao Chai Hu Tang מסייעת לסיים את השחרור של הכבד שהתחיל Shao Yao בפורמולה Xiao Jian Zhong. כלומר, הפורמולה Xiao Chai Hu Tang מכילה צמחים שממשיכים את הפעילות של צמחים אחרים ב-Xiao Jian Zhong Tang ולכן יכולה לסייע לסיים את תהליך מיגור הפתוגן. במידה והסממנים נעלמו כבר לאחר לקיחת Xiao Jian Zhong Tang אין צורך לקחת פורמולה נוספת.

כאבי בטן – הם כאבים באזור שבשליטת תאי-יין אדמה לחות ומצביעים על כך שהעץ פולש אל האדמה. כאשר הם נגרמים עקב פלישת צ'י ג'ואה-יין יש להשתמש ב-Shao Yao (הצמח Bai Shao) על מנת לרסן את צ'י ג'ואה-יין. על ידי שימוש בצמח חמוץ, מר וקר בעל איכות מכנסת מתכתית שנכנס ישירות אל הכבד ומרסן את אופיו המפיץ, אפשר לנקז את פעילות היתר של הכבד.

תרגום מסינית - ניצן אורן