הספר שמפצח את צפונותיו של שאנג חאן לון וגורלו האומלל

המסה דיון על פגיעת פתוגן ומגוון מחלות (Shang Han Za Bing Lun 伤寒杂病论) נחשבת לאחת הקלאסיקות החשובות ביותר ברפואה הסינית. רבות מהפורמולות המופיעות במסה זו נלמדות כיום בבתי הספר לרפואה סינית. אחד הדברים שמייחד פורמולות אלו הוא יעילותם הרבה והעובדה שמשתמשים במספר קטן מאד של צמחים, בשונה מפורמולות צמחים מתקופות מאוחרות יותר. למרות גאוניותו של מחבר המסה, גַ'אנג ג'וֹנג-גִ'ינג (Zhang Zhong Jing 张仲景), לא רבים יודעים שחלק נכבד מהפורמולת המופיעות במסה אינן פיתוח של המחבר. כיום יש חוקרים הטוענים שחלק נכבד מספרו מבוסס על ספר פורמולות קדום שעקבותיו אבדו זה מכבר. במאה הקודמת התגלה בחפירות ארכיאולוגיות ספר עתיק שחושף בפנינו כמה סודות על המקורות של חלק מהפורמולות ועקרונות הרכבתן.

כל מי שקרא את דיון על פגיעת פתוגן מכיר את מרתח הטיגריס הלבן (Bai Hu Tang), מרתח הלוחם האמיתי (צב-נחש שחורים Zhen Wu Tang) או מרתחי הדרקון הירוק (Da / Xiao Qing Long Tang), אשר נקראים על שמם של שלושה מתוך חמשת אלי השמיים של הדאואיזם, אל המערב, אל הצפון ואל המזרח בהתאמה. אחת השאלות שעולה היא מדוע קיימות רק פורמולות הנקראות על שם שלושה אלים מתוך החמישה? האם בעידן הקדום היו קיימות גם פורמולות שקיבלו שמן מאל הדרום, הפיניקס האדום או אלי המרכז?

על פי הרופא הנודע חוּאֲנג פוּ-מִי (Huang Fu Mi 皇甫谧), בכתיבת המסה דיון על פגיעת פתוגן ומגוון מחלות, התבסס גַ'אנג ג'וֹנג-גִ'ינג על מספר כתבים חשובים ביניהם הקאנון הפנימי של הקיסר הצהוב וקאנון המרתחים (Tang Ye Jing Fa 汤液经法). את הקאנון הפנימי כולנו מכירים אבל כמה מאיתנו קראו את קאנון המרתחים? בעצם אף אחד. למרות שספר זה תועד והוזכר במספר ספרים בהיסטוריה, בתקופת שושלת טאנג (Tang 618-907) אבדו עקבותיו ואין באפשרותנו לקרוא את תוכנו המקורי או לחקור את השפעתו על כתביו של גַ'אנג ג'וֹנג-גִ'ינג. למעשה, חוּאֲנג פוּ-מִי טוען שגַ'אנג ג'וֹנג-גִ'ינג השתמש במשפטים ובפורמולות של קאנון המרתחים כבסיס לספרו ועל גבי בסיס זה הרחיב ופירט כיצד לשנות ולהתאים את הפורמולות למצבים שונים. גדולתו של גַ'אנג ג'וֹנג-גִ'ינג היתה יכולתו להתאים את הפורמולות והאבחנות השונות שבספר לתיאוריה שלו על שש המערכות וגמישותו ביצירת התאמות של הפורמולות למצבים שונים אליהם יכולה להתפתח המחלה.

דיון על פגיעת פתוגן אינו הספר היחיד שמכיל פורמולות הלקוחות מקאנון המרתחים, גם ספרים כגון נספח לפורמולות שערכן אלף מטבעות זהב (Qian Jin Yi Fang 千金翼方) וקאנון הדופק (Mai Jing 脉经) מכילים כמה פורמולות מספר זה. אבל שני הספרים האחרונים תיעדו רק פורמולות ודיון על פגיעת פתוגן תיעד, ערך והרחיב גם את המשפטים המתארים את הסימפטומים להם הותאמו הפורמולות.

לקראת סוף תקופת שושת צ'ינג (1644-1911) התגלה מספר גדול של ספרים, בחפירות ארכיאולוגיות באזור בו עוברת דרך המשי בעיר חואנג-דון שבפרובינציאת גאנסו שבמערב סין. למרות שמדובר היה בכתבים קדומים, הקיסרות לא הראתה עניין בממצאים וכתוצאה מכך רבים מהספרים נרכשו על ידי סוחרים ממדינות המערב שפלשו לסין והוצאו אל מחוץ לסין. בין ספרים אלו נמצא ספר בשם חריזה לסיוע בעקרונות בחירת צמחים לדזאנג-פו (Fu Xing Jue Zang Fu Yong Yao Fa Yao 辅行诀脏腑用药法要) שנכתב על ידי רופא דאואיסטי בשם טַאוֹ הוֹנג-גִ'ינג ( 456-536 Tao Hong Jing 陶弘景).  למרבה המזל, רופא סיני אחד זיהה את הפוטנציאל שבספר ואצר אותו בספרייתו העצומה שבביתו. לאחר נפילת הקיסרות ועליית הקומוניזם תרם נכדו של אותו רופא את הספר לממשלה בתקווה שתשמר אותו כאוצר לאומי. מי ידע שמספר שנים לאחר מכן יעלה העותק האחרון של ספר זה באש האיוולת של מהפכת התרבות. למרבה המזל, הסינים נוהגים לשנן ולהעתיק ספרות קלאסית ואותו רופא שיחזר מזיכרון את רב הספר. כמו כן תלמידיו העתיקו חלקים נכבדים מהספר ובשנים האחרונות איחדו את כל המידע ושיחזרו את תוכנו של הספר, פחות או יותר. ספר זה, מסתבר, סיכם את תוכנו של קאנון המרתחים בצורה יחסית מסודרת ושלמה ומספק לנו הזדמנות פז לבחון תכנים קליניים עתיקים אשר השפיעו רבות על התפתחות הרפואה הסינית.

נתקלתי בספר זה לראשונה לפני מספר שנים במהלך חקירת תוכנו של דיון על פגיעת פתוגן, אך מפאת עודף כתבים בנושא השארתי ספר זה להזדמנות אחרת. לאחרונה עלה שמו בשנית במהלך החקירה שאני מבצע בנוגע לסתירה שבדיקור, כדרך להסביר את חמש נקודות השינוע והשיוך שלהן לחמש הפאזות כמו גם ניסיון הקבלת רעיון הרכבת הפורמולות שבספר לקביעת הרכב מרשם נקודות המבוסס על נקודות השינוע. הפעם נכנסתי בעומק הקורה והקדשתי לספר קצת יותר זמן.

בספר מופיע תרשים יחיד ויוצא דופן לתקופה בה שורטט, המשייך טעמים שונים לחמש הפאזות על פי השפעתם על כל פאזה מבחינת מילוי או ניקוז של הפאזה. בחינה מדוקדקת מראה לנו שחלוקת הטעמים אותה מציג הספר שונה ואף הפוכה מחלוקת הטעמים המוכרת לנו כיום. רוב המטפלים מכירים את השיוך המופיע בקאנון הפנימי, שהפך לעיקרי ונפוץ בכל סין:  עץ-חמוץ, אש-מר, אדמה-מתוק, מתכת-חריף ומים-מלוח. לעומת זאת בספר אפשר לראות את השיוך הבא עץ-חריף, אש-מלוח, אדמה-מתוק, מתכת-חמוץ ומים-מר. לרובנו זה נשמע מוזר מכיוון שהתרגלנו לסיווג של הקאנון הפנימי. אפשר לראות שבמקרה השני מדובר על שיוך התנועה הנוצרת בעקבות כל טעם, לפאזה המתאימה. כך הטעם החריף יוצר פיזור שהינו תנועת העץ, הטעם המר מוריד כפאזת המים, הטעם החמוץ מכנס ואוסף כמו המתכת והטעם המלוח מפרק ומפיץ כמו האש. על פי רעיון השימוש של דומה בדומה, טעמים אלו יכולים למלא ולסייע לאיכות הפאזה ולעומת זאת השיוך המתואר בקאנון מזווג בין טעמים ופאזות בעלי איכות תנועה הפוכה אשר מרסנת ומנקזת את הפאזה. אם ניקח את פאזת העץ, אז הטעם החריף מסייע לפיזור של העץ ולכן יכול לתמוך ולמלא חוסר בתפקוד פאזת העץ ואילו הטעם החמוץ מכנס ובולם את תנועת העץ ולכן יכול לרסן אותו כאשר הוא חורג ועודף ונחשב כמנקז עודף בעץ.

תרשים המחומש נשאר תעלומה במשך שנים רבות ורק לאחרונה החלו לפצח את משמעותו. באחת הפסקאות בספר מופיעה חלוקה של 25 צמחים שונים לפי חמש הפאזות. מה שמעניין בשיוך זה הוא שלכל פאזה משייכים חמישה צמחים אבל לא בכך מסתיים הסיווג. בדומה לרעיון ההכלה ההדדית של יין ויאנג, המסביר שבכל אחד מהשניים מוכל השני. כלומר, יין מכיל בתוכו הרבה יין ומעט יאנג ואילו יאנג מכיל בתוכו הרבה יאנג ומעט יין, כך מוצע כאן שכל אחת מחמש הפאזות מכילה בתוכה את שאר חמש הפאזות. לכן כל אחד מחמשת הצמחים המשויכים לפאזה מסוימת, נכנסים בתורם לאחת מחמש הפאזות המוכלות באותה פאזת אם. חשוב לציין שרעיון הכלה הדדי של חמש הפאזות הוא מהפכני למדי בהתחשב בכך שרק בתקופת שושלת מינג גובש סופית וקיבל שם זה על ידי ג׳אנג ג׳ינג-יואה.

הבעיה היא ששיוך הצמחים לחמש הפאזות והפאזות שבתוכן מתואר בצורה שניתנת לפירוש בשני אופנים שונים דבר שיוצר בעיתיות בפענוח הכתב. למשל המשפט "הטעם המתוק שייך כולו לאדמה, Ren Shen הוא הראשי שבו, Gan Cao הינו עץ, Da Zao הינו אש, Mai Dong הינו מתכת, Fu Ling הינו מים". על פי משפט זה חמשת הצמחים המוזכרים, כולם בעלי טעם מתוק ולכן שייכים לפאזת האדמה. אבל האם Gao Cao הוא העץ שבתוך פאזת האדמה או האדמה שבתוך פאזת העץ? האם Da Zao הוא האש שבתוך פאזת האדמה או האדמה שבתוך פאזת האש? אבל לא כאן מסתיימת הבעיה. לפסקה המשייכת 25 צמחים לפאזות יש שתי גירסאות שונות המכילות צמחים מעט שונים ושיוכים מעט שונים. דבר זה תרם לקושי לפענח את הפסקה. בתרשים שהכנתי למטה אפשר לראות את שתי הפרשנויות האפשריות לחלוקת הצמחים.

על סמך הרכב הפורמולות המופיע בספר דיון על פגיעת פתוגן ועל פי הצמחים הנפוצים בפורמולות של גַ'אנג ג'וֹנג-גִ'ינג, מצאתי שגרסה אחת של רשימת 25 הצמחים (התרשים המעגלי השמאלי) מתאימה יותר מהגרסה השנייה (התרשים הימני). לעומת זאת, התרשים בו השתמשו בגרסה השנייה באחת הפרשנויות היה הרבה יותר נוח לשימוש ולכן אימצתי אותו ובתוכו מיקמתי את הצמחים מהפסקה הראשונה כך שהתקבל התרשים הבא.

תוכנו של הספר דן ברובו בפורמולות המנקזות עודף או ממלאות חוסר של חמשת איברי הדזאנג ומעטפת הלב. לכל איבר מתוארת פורמולה קטנה וגדולה למילוי חוסר באיבר ופורמולה קטנה וגדולה לניקוז עודף באיבר. בין פורמולות אלו אפשר לזהות כמה המופיעות בדיון על פגיעת פתוגן תחת שם אחר, למשל הרכב ״מרתח קטן למילוי הטחול״ (Xiao Bu Pi Tang 小补脾汤) זהה להרכב הפורמולה ״קפסולה להסדרת המרכז״ (Li Zhong Wan 理中丸) או בעצם מרתח ג'ינסנג (Ren Shen Tang 人参汤). כאשר מנתחים את הרכב הפורמולה על פי חלוקת הצמחים לפאזות אפשר לראות ש Ren Shen הוא הצמח שמייצג את האדמה שבתוך פאזת האדמה. מכיוון שכך אפשר להסיק שנבחר כקיסר פורמולה שנועדה למילוי חוסר באדמה. מילוי של האדמה עשוי להביא לבקרה של המים, גם בתוך פאזת האדמה וגם של פאזת המים הראשית. על מנת למנוע יצירת חוסר איזון בין האדמה והמים ננקטו שני צעדי מניעה. הראשון מבוסס על עיקרון מניעת התפתחות של מחלה ומעבר לפאזה מרוסנת על ידי מיצוק שלה, במקרה שלנו מדובר בשימוש בצמח Bai Zhu על מנת למצק את המים שבתוך האדמה. הצעד המניעתי השני מבוסס גם כן על אותו רעיון אך משתמש בצמח של פאזת המים עצמה. כאן לא משתמשים בצמח של מים בתוך מים, דבר שיביא למילוי יתר של המים ועשוי להביא לריסון האדמה, על כן נבחר הצמח Gan Jiang החריף שיכול למלא את העץ שבמים כך שיוכל לרסן את האדמה. כמו כן אנו יודעים שהטעם המתוק ממלא וקושר ויכול להפריע לתנועה חלקה ואילו הטעם החריף מפזר ומפיץ ומקל על תנועת הצ'י ולכן יכול לנקז את האדמה ולאזן את הפורמולה המתוקה. את הצמח Zhi Gan Cao מוסיפים לפורמולה על מנת למלא את האדמה שבפאזת האש ובכך בעצם מיישמים את עיקרון הטיפול ״בחוסר נמלא את האם״. אבל לא מדובר כאן במילוי של פאזת האש עצמה אלא במילוי של האדמה שבאש, אותה אדמה שיוצרת את פאזת האדמה. אפשר לראות שיש בהרכבת הפורמולה הזו רעיונות מעניינים בשימוש בחמש הפאזות ובפאזות המוכלות בהן.

חוקיות הרכבת Li Zhong Wan על פי חמש הפאזות

מלבד פורמולות הניקוז והמילוי יש גם פורמולות שמטרתן ככל הנראה לטפל בעודף או חוסר באחד מששת הצ׳י ומכילות את שמות אלי השמיים. כך למשל אפשר למצוא שתי פורמולות ״מרתח דרקון ירוק״ האחת קטנה והשנייה גדולה שנועדו לטפל בחוסר ובעודף בצ׳י העץ. למרות ששמות אלו זהים לשמות המופיעים בדיון על פגיעת פתוגן, הרכב "מרתח הדרקון הירוק הקטן" הוא בעצם הרכב מרתח Ma Huang ואילו הרכב ״מרתח גדול של הדרקון הירוק״ (Da Qing Long Tang) הוא דווקא הרכב ״מרתח קטן של הדרקון הירוק״ (Xiao Qing Long Tang) מדיון על פגיעת פתוגן. בין כל הפורמולות המוכרות האלה אפשר למצוא גם פורמולות חדשות שמשלימות את ההרכב המלא של אלי השמיים. כמו למשל פורמולה גדולה וקטנה של הפניקס האדום וגם של הנחש הנוסק המייצג את אל האדמה.

אין ספק שהספר חריזה לסיוע בעקרונות בחירת צמחים לדזאנג-פו הוא אחד הספרים המעניינים ביותר השופכים אור על התפתחות הרפואה הסינית בתקופה הקדומה. הספר מוכיח שכבר בתקופה מיד לאחר חיבור קאנון הצמחים של החקלאי השמימי (Shen Nong Ben Cao Jing 神农本草经) רוכז ידע של אבחון סינדרומים וקביעת אסטרטגיות טיפול תחת חיבור אחד. כמו כן מצביע על כך שגַ'אנג ג'וֹנג-גִ'ינג לא יצר את דיון על פגיעת פתוגן 'יש מאין' אלא התבסס על ידע ופורמולות קיימים עליהם הרחיב ופיתח. כמו כן רעיון הכלה הדדית של חמש הפאזות בתקופה כל כך קדומה הוא מהפכני למדי ושווה המשך חקירה, שלא לדבר על שיוך של צמחי מרפא על פי פאזות.