הפתוגן החבוי - הטיפול במחלת חום על בסיס הבנת שאנג חאן לון

ג'אנג ג'ונג-ג'ינג (张仲景 Zhāng Zhòng Jǐng) נחשב לאחד הרופאים הנערצים ביותר ברפואה הסינית עד כדי כך שהוצמד לתוארו הכינוי "קדוש". הרופא הנודע מאסכולת מחלות החום, ווּ ג'וּ-טוֹנג (1758-1836 吴鞠通 Wú Jū Tōng), העריץ את ג'אנג ג'ונג-ג'ינג כל כך שבחר להשתמש בסגנון הכתיבה הייחודי שמופיע במשפטי המקור של דיון על פגיעת פתוגן (שאנג חאן לון), כאשר חיבר את סיפרו אבחון שיטתי של מחלות חום (Wen Bing Tiao Bian). בתקופתו של וו ג'ו טונג כבר התפתחו אסכולות רבות שפירשו את הקלאסיקה דיון על פגיעת פתוגן. מכיוון שמשפטי המקור נכתבו בשפה לקונית ונעדרו הסברי משמעות של המחבר, פורשו המשפטים באופנים שונים ונוצרו אסכולות ומאבקים בנוגע למשמעותם. על מנת למנוע סילוף עתידי של משמעות כתביו, הקדים והוסיף ווּ ג'וּ-טוֹנג פרשנות נרחבת וברורה למשפטי המקור שחיבר. 

לדעת ווּ ג'וּ-טוֹנג היה רופא נוסף שהיה גאון לא פחות מג'אנג ג'ונג-ג'ינג, רופא זה היה יֶה טיאֱן-שֶה (叶天士 Yè Tiān Shì 1667-1746 ), אבי אסכולת מחלות החום. ווּ ג'וּ-טוֹנג למד את המקרים הקליניים שתיעד יֶה טיאֱן-שֶה וזיהה את השימוש וההתאמות שעשה לפורמולות של דיון על פגיעת פתוגן במטרה להתאימן לשימוש במחלות חום. ההשראה ש ווּ ג'וּ-טוֹנג קיבל משני רופאים אלו הייתה הבסיס לפורמולות רבות שיצר לטיפול במחלות חום. הדוגמא המעניינת ביותר, לעניות דעתי, היא השימוש שעשה בפורמולה Xiao Chai Hu Tang ובעיקרון הטיפול שעומד מאחוריה. כולנו מכירים את השימוש הבסיסי הנפוץ בפורמולה זו, אך יֶה טיאֱן-שֶה לקח את הרעיון שעומד מאחוריה לטיפול בחדירת פתוגן קור מהחיצון והתאים אותה לטיפול במחלות חום. כתוצאה מהשראה זו יצר ווּ ג'וּ-טוֹנג את הפורמולה Qing Hao Bie Jia Tang שמבוססת על שילוב צמחים ששימש רבות את יֶה טיאֱן-שֶה.

בספר מקרים רפואיים כמצפן קליני (临证指南医案), בפרק על מחלת Nüè 疟, מציג יֶה טיאֱן-שֶה מקרה קליני ופורמולה לטיפול בלקוניות האופיינית לו: 

“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮。治在少阳。青蒿、桑叶、丹皮、花粉、鳖甲、知母。”

דופק שמאל מיתרי, [יש פליטת] חום בערב והתקררות [הגוף] בבוקר, זיעה ממגרת [עם התקררות הגוף] וצמא למשקה. הריפוי לכך נמצא [בטיפול] בשאו יאנג. [נשתמש בפורמולה בהרכב של] Qing Hao, Sang Ye, Dan Pi, Hua Fen, Bie Jia, Zhi Mu.

המקרה הקליני שמתאר יֶה טיאֱן-שֶה הוא מחלת Nüè, שהינה חדירה של פתוגן Nüè אל התווך שבין החוץ והפנים שבאחריות מערכת שאו יאנג. מחלה זו משויכת לרב למחלות החום (Wen Bing) ומטופלת לפי הטיפול במחלות אלו. הסממן הנפוץ של המחלה הוא התפרצות של פליטת חום ותיעוב קור בזמן קבוע ביום ולאחר זמן מה הגוף מתקרר והתסמינים נעלמים עם היום למחרת.

ווּ ג'וּ-טוֹנג מסביר בספרו אבחון שיטתי של מחלות חום (温病条辨) בפרק על המחמם האמצעי, משפט מספר 83, מצטט מקרה זה ומחדד שמדובר במחלת Nüè בשאו יאנג עם נטייה לחום עז (少阳疟偏于热重者), ומסביר מדוע בחר יֶה טיאֱן-שֶה להשתמש בפורמולה Qing Hao Bie Jia Tang במקום ב-Xiao Chai Hu Tang:

少阳切近三阴。立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。小柴胡汤以柴胡领邪，以人参、大枣、甘草护正。以柴胡清表热，以黄芩、甘草苦甘清里热。半夏、生姜两和肝胃，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝。用生姜、大枣调和营卫，使表者不争，里者内安。清者清，补者补，升者升，降者降，平者平，故曰和也。青蒿鳖甲汤， 用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味。以同在少阳一经，故不能离其法。

שאו יאנג קרוב מאד לשלושת היין. עיקרון הטיפול מנחה מצד אחד להוביל את הפתוגן לצאת החוצה ומצד שני למנוע מהפתוגן להיכנס פנימה. מרתח Xiao Chai Hu משתמש ב-Chai Hu להוביל את הפתוגן [החוצה] ו-Ren Shen, Da Zao ו-Gan Cao מגנים על [הצ'י] הנכון. בעזרת Chai Hu מצללים את החום שבחיצון, ובעזרת שילוב של מר ומתוקHuang Qin ו-Gan Cao מצללים חום פנימי. השניים Ban Xia ו-Sheng Jiang משיבים הרמוניה לכבד ולקיבה, נפטרים מנוזלים פנימיים, מפיצים את יאנג הקיבה, מורידים את היין הקיבה וחולצים את הכבד. משתמשים ב-Sheng Jiang ו-Da Zao לווסת ולהשיב הרמוניה [לצ'י] מזין [ולצ'י] מגן, ומביאים לכך שבחיצון לא יהיה מאבק, ובפנים תהיה שלווה פנימית. הצלולים מצללים, הממלאים מטליאים, העולים מרימים, היורדים מורידים, המדכאים מדכאים, על כן נאמר [שהפורמולה משיבה] הרמוניה. מרתח Qing Hao Bie Jia משתמש בעיקרון של Xiao Chai Hu, אך משנה אותו מעט ואינו משתמש בצמחים של Xiao Chai Hu. Xiao Chai Hu היא במקור פורמולה של פגיעת קור, מחלת Nüè מקורה [בפתוגני] לחות וחום קיץ, המקור ממנו נקלט הפתוגן אינו זהה. השורש עצמו אינו זהה, על כן חובה לשנות את טעמי הצמחים. הדמיון [בין שני המקרים] נמצא [בכך שהמחלה] נמצאת בערוץ של שאו יאנג, לפיכך לא ניתן להתרחק מעקרונות [הטיפול שמתאימים לשאו יאנג].

青蒿鳖甲汤以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽开络之功，则较柴胡有独胜。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜，皆护阳者也。暑热伤阴，故改用鳖甲护 阴。鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。

מרתח Qing Hao Bie Jia משתמש ב-Qing Hao להוביל את הפתוגן. כוחו של Qing Hao חלש מזה של Chai Hu, אך בנוסף [הינו בעל] יכולת של גירוש זוהמה ופתיחת [ערוצי] חיבור בעזרת ארומה, כך שיש לו יתרון ביחס ל-Chai Hu. פתוגן קור פוגע ביאנג, [לכן] Ren Shen, Gan Cao ו-Sheng Jiang שומרים על היאנג. חום קיץ פוגע ביין ולכן עוברים להשתמש ב-Bie Jia לשמור על יין. Bie Jia (צב רך) הוא זוחל, מסוגל להיכנס [לערוצי] חיבור יינים ולסרוק אחר הפתוגן.

柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母、花粉以清热邪而止渴。丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分，宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也。此叶氏之读古书、善用古方。

כאבי הצלעות והקאות יבשות [בסינדרום] מרתח Chai Hu נגרמים עקב נוזלים פתוגנים, לכן Sheng Jiang ו-Ban Xia פותחים [את צירי תנועת] היאנג ומורידים יין לשם צילול נוזלים פתוגנים. במרתח Qing Hao Bie Jia מדובר בפתוגן חום שפוגע ב-יין ולכן משתמשים ב-Zhi Mu ו-Tian Hua Fen לצילול פתוגן חום והפסקת צמא. Dan Pi מצלל את היבט הדם שבשאו יאנג, San Ye מצלל את רמת הצ'י שבתוך [ערוצי] החיבור של שאו יאנג, משתמשים במודל עיקרון עתיק אך משנים מרשם עתיק, מכיוון שיש נטייה של הפתוגן לקור או חום. זה נובע מכך שיֶה טיאֱן-שֶה קרא ספרות עתיקה והיה מיומן בשימוש בפורמולות עתיקות" .

הפורמולה Qīng Hāo Biē Jiǎ Tāng בגרסה למחלת Nüè בשאו יאנג

שילוב	פעולה	מינון	מרכיב
מדריך את Bie Jia לצאת מהיין אל ההיבט היאנגי.	מר, קר וארומטי. חודר דרך ערוצי החיבור ומוליך את הפתוגן לצאת החוצה משאו יאנג. דוחק החוצה לכיוון ההיבט היאנגי. מצלל חום ומקרר דם.	9 ג'	Qing Hao
נכנס להיבט הייני ומוליך את Qing Hao מהיאנג אל היין.	מלוח וקר. נכנס לערוץ הכבד ומגיע ישירות עד להיבט הייני, מטפח יין ומצלל חום. נכנס לערוצי החיבור וסורק אחר הפתוגן.	15 ג'	Bie Jia
	מצלל את רמת הצ'י שבתוך ערוצי החיבור של שאו יאנג.	6 ג'	Sang Ye
	מר וקר. מנקז את האש שחבויה בתוך היבט הדם.	6 ג'	Dan Pi
בשילוב עם הקיסרים מאפשר לסרוק ולחרוץ את הפתוגן מהבקיעים.	מר וקר. מצלל חום ואינו מזיק ליין.	6 ג'	Zhi Mu
	מתוק וקר. צילול פתוגן חום והפסקת צמא.	6 ג'	Tian Hua Fen
לבשל ב-5 כוסות מים עד שנותרות 2 כוסות. לחלק לשתי מנות ולשתות לפני מועד התפרצות Nüè

כאן ניתן דגש על דחיקת הפתוגן החוצה עם התוספת של Sang Ye והכמות הגדולה של Qing Hao והזנת נוזלים עם Tian Hua Fen.

שאו יאנג היא מערכת שמשמשת בין היתר כדרכי המעבר של הצ'י הנכון בתנועתו בגוף. התמרת הצ'י של תאי יאנג מתחילה במחמם התחתון על ידי פעולת החימום של יאנג הכליות את השלפוחית, שם מותמר צ'י התאי יאנג. הצ'י היאנגי של תאי יאנג מגיע דרך ערוץ תאי יאנג ודרך שלושת המחממים מגיע אל החיצון ומופץ שם ולאחר מכן מחמם ומטפח את השרירים והחיצון ומווסת את חום הגוף ואף מגן מפני פלישת פתוגן. במשפט 230 בדיון על פגיעת פתוגן נאמר " המחמם העליון יפתח לתנועה, נוזלי ג׳ין-יה יוכלו לרדת, כתוצאה מכך צ׳י הקיבה [שב] להרמוניה, תצא זיעה ללא הפסק בכל הגוף [והמחלה] תמוגר". המחמם העליון הוא המקום ממנו מופצים הצ'י המגן והמזין אל החוץ. 

הפורמולה Xiao Chai Hu Tang תוכננה לטפל בפגיעת פתוגן קור שנוטה להזיק לצ'י היאנגי ולהביא לעצירת נוזלים וליחה. אך כאן מדובר על מחלת חום בה פתוגן חום נוטה להזיק ליין ולנוזלים ולהיכנס להיבטים יינים כגון הדם. לכן לא ניתן להשתמש בצמח חריף ויבש כגון Chai Hu להוליך את הפתוגן אל החיצון ומחליפים אותו בצמח מעט פחות חריף ויבש ובעל ארומה, כגון Qing Hao על מנת לבצע את העבודה ללא גרימת נזק. יֶה טיאֱן-שֶה יצר את הפורמולה החדשה על בסיס הרעיון שמופיע ב Xiao Chai Hu Tang. הצמחים Chai Hu ו-Huang Qin מצללים חום ומפוגגים את הפתוגן, משיבים הרמוניה לשאו יאנג. לעומת זאת בפורמולה Qing Hao Bie Jia Tang  נעשה שימוש ב Qing Hao ו-Zhi Mu לצלל את החום בשאו יאנג ולדחוק את הפתוגן החוצה, להגן על היין ולהפריש חום. 

במקור נעשה שימוש ב Ren Shen, Gan Cao ו-Da Zao המתוקים והחמימים להגן על הצ'י היאנגי ולמלא את החוסר שבצ׳י הקיבה, על מנת לדחוף את הפתוגן החוצה. כעת מחליפים אותם במרכיב מלוח וקר כגון Bie Jia אשר מגן על היין והדם. 

במקור נעשה שימוש ב Ban Xia ו-Sheng Jiang החריפים והיבשים לפתוח את דרכי תנועת יאנג הקיבה, להוריד מרידה של צ׳י הקיבה, להתמיר ליחה ונוזלים ולהפסיק הקאות. כאן אין שימוש בצמחים אלו אלא ב- Tian Hua Fen  ו-Sang Ye לצלל את החום בקיבה ולהזין את יין הקיבה, להפיץ ולהוריד את צ׳י הריאות לפיזור נוזלי ג׳ין והקלה על הצמא. ושילוב צמחים קרים מלחלחים כגון Zhi Mu ו-Tian Hua Fen לצילול חום וטיפוח יין ונוזלים. 

לא נעשה שימוש בצמחים מרים מייבשים כגון Huang Qin לצילול החום הפנימי אלא בצמחים רכים ומלחלחים כגון Dan Pi ו-San Ye על מנת לצלל את החום שבצ'י ובדם של שאו יאנג מבלי לפגוע בנוזלים יינים. השילוב של Bie Jia ו-Dan Pi המלוחים והקרים משמש להזין יין ולקרר דם, לסרוק את ערוצי החיבור בהם יש התמה לדם, ולדחוק את הפתוגן החוצה.

הפורמולה מטפלת במקרים של חום מדוכא בהיבט הדם של שאו יאנג. זאת פורמולה לטיפול בחום חבוי בהיבט הצ׳י המזין (לפי ההגדרה של מחלות החום ולא ההגדרה של שאנג חאן) ומחלת Nüè חום בשאו יאנג.

מכיוון שאין ברשותנו את המרכיב של Bie Jia, ניתן לשקול להחליפו בשילוב של Sheng Mu Li עם Lian Qiao או Bai Shao, להזין יין ולהוריד יאנג.

ווּ ג'וּ-טוֹנג עושה שימוש בפורמולה בעלת שם זהה במקרה נוסף ולאחר התאמת ההרכב. בפרק על המחמם התחתון במשפט 12, שם הוא מציג ווריאציה לפורמולה שעברה התאמה מטיפול ב- Nüè בשאו יאנג, לטיפול בשארית פתוגן חום לאחר מחלת חום. כיום נעשה שימוש בפורמולה זו בעיקר לטיפול בשלב מאוחר של מחלת חום, בה כבר נגרם נזק לנוזלים היינים ושארית של פתוגן נותרה עמוק בהיבט הייני.

ווּ ג'וּ-טוֹנג, פרק המחמם תחתון, משפט 12:

夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表而仍归阴分，更可知矣。故曰热自阴分而来，非上、中焦之阳热也。邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪。以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出。细生地清阴络之热。丹皮泻血中之伏火。知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。

בלילה נע בהיבט הייני ויש חום, ביום נע בהיבט היאנגי ויש קרירות, [מכאן] אפשר לדעת שהצ'י הפתוגני נחבא עמוק בהיבט הייני; החום נסוג ואין [יציאת] זיעה, עוד יותר אפשר לדעת שהצ'י הפתוגני אינו יוצא אל החיצון ועודנו פונה אל ההיבט הייני. על כן כאשר נאמר שהחום מגיע מההיבט הייני, לא מדובר על החום היאנגי של המחממים העליון והאמצעי. הצ'י הפתוגני חבוי עמוק בהיבט הייני, מתערבב במרכז שבין הצ'י והדם, [לכן] אי אפשר להשתמש בטיפוח יין באופן בלעדי כמו כן אי אפשר להעצים את האש ועוד יותר אסור להשתמש [בצמחים] מרים יבשים. על כן בעזרת Bie Jia שממשפחת הזוחלים, אשר נכנס לערוץ הכבד ומגיע עד להיבט הייני, אפשר גם לטפח יין וגם להיכנס על [ערוצי] החיבור ולסרוק אחר הפתוגן. משתמשים ב-Qing Hao הארומטי לחדור דרך [ערוצי] החיבור ולהוליך את הפתוגן לצאת החוצה משאו יאנג. Xi Sheng Di מצלל את החום [שבערוצי] החיבור היינים. Dan Pi מנקז את האש שחבויה בתוך הדם. Zhi Mu – יודע מי היא אם המחלה ומסייע ל-Bie Jia ול-Qing Hao ומתקבלת יכולת לסרוק ולחרוץ את הפתוגן מהבקיעים. במרשם זה יש גם תחכום של מי נכנס ראשון ומי יוצא אחרון. Qing Hao אינו מסוגל להיכנס ישירות אל תוך היבט היין, לשם כך יש את Bie Jia הוא זה שמדריך אותו פנימה. Bie Jia אינו מסוגל לצאת לבדו אל היבט היאנג, לשם כך יש את Qing Hao שמדריך אותו החוצה.

הצ'י המגן היאנגי בגוף האדם נע בשעות היום בחיצון ואילו בלילה נכנס פנימה. בהיבט הייני של הגוף כבר יש פתוגן חום חבוי וכאשר הצ'י היאנגי נכנס אל היין הוא מגביר את החום הפתוגני ונאבק בו והשילוב של שני היאנג בפנים יחד עם החולשה של היין גורמת לכך שהיין אינו מצליח להגביל את היאנג ולכן כאשר מגיע הערב, חום הגוף עולה. בשעות הבוקר הצ'י המגן יוצא ושב לנוע בחיצון, זה היאנג שיוצא מתוך היין, לכן חום הגוף נסוג והגוף מתקרר. קיימת פרשנות נוספת שגורסת שעליית החום בלילה נובעת מכך שהלילה הוא זמן ייני וההיבט הייני שניזוק בגוף האדם מקבל תמיכה של הסביבה שהופכת יינית בלילה ולכן היין מתחזק ויכול להיאבק בפתוגן ונגרמת פליטת חום בלילה הייני. בבוקר הצ'י היאנגי הופך שופע והצ'י הייני מתמעט ולכן אין כח להיאבק בפתוגן החום. הגישה הראשונה תואמת לגישה של ווּ ג'וּ-טוֹנג בנוגע לתנועה של הצ'י המגן פנימה אל הגוף.

גרסה זו של הפורמולה משמשת לרב לטיפול בשלב מאוחר של מחלת חום כגון חום-אביב. מחלת חום אביב היא מחלה בה חולשה של הצ'י הנכון, אפשרה חדירה של פתוגן קור אל תוך הגוף במהלך הסתיו. פתוגן הקור חדר ישירות פנימה, אך עקב חולשת הצ'י הנכון לא התפרצה מחלת חיצון. במהלך החורף, מותמר פתוגן הקור לחום ומזיק בסתר ליין, דם ותמצית הגוף. כאשר מגיע האביב והצ'י היאנגי של הגוף מגיב לסביבה ויוצא החוצה, הפתוגן החבוי מתפרץ ומופיעה מחלת חום חריפה ישירות בהיבט הצ'י. כלומר, גם בשלב זה אין התפרצות של המחלה בהיבט הצ'י המגן ולכן לא מופיעים תסמינים של חיצון (תיעוב קור) אלא תסמינים של היבט הצ'י. חולשת הצ'י הנכון מחמירה עם התפרצות המחלה ונגרמת פגיעה נוספת לנוזלים היינים. בסוף המחלה יכול להיווצר מצב בו שאריות של פתוגן החום נשארות חבויות בהיבט הייני של הגוף וממשיכות להזיק לתמצית ולדם ולהתפרץ כחום בשעות הלילה. מכיוון שהחום הפתוגני שחבוי בהיבט הייני ממשיך ומזיק לנוזלים היינים, על כן כאשר הגוף מתקרר בבוקר, לא יוצאת זיעה (בשונה מהמקרה של Nüè) עקב חוסר בנוזלים. הלשון אדומה ויש עליה מעט חיפוי והדופק חוטי ומהיר. מכיוון שיש פגיעה ביין אך יש פתוגן חבוי, לא ניתן להשתמש אך ורק במזיני יין שאיכותם דביקה ועשויה להשאיר את הפתוגן בפנים. כמו כן לא ניתן להשתמש בצמחים מרים קרים לטפל בחום מכיוון שהם ייבשו ויפגעו ביין. לכן יש לשלב הזנת יין יחד עם דחיקה של הפתוגן החוצה.

הפורמולה Qīng Hāo Biē Jiǎ Tāng בגרסה לשאריות חום במחלת חום אביב.

שילוב	פעולה	מינון	מרכיב
מדריך את Bie Jia לצאת מהיין אל ההיבט היאנגי.	מר, קר וארומטי. חודר דרך ערוצי החיבור ומוליך את הפתוגן לצאת החוצה משאו יאנג. דוחק החוצה לכיוון ההיבט היאנגי. מצלל חום ומקרר דם.	6 ג'	Qing Hao
נכנס להיבט הייני ומוליך את Qing Hao מהיאנג אל היין.	מלוח וקר. נכנס לערוץ הכבד ומגיע ישירות עד להיבט הייני, מטפח יין ומצלל חום. נכנס לערוצי החיבור וסורק אחר הפתוגן.	15 ג'	Bie Jia
	מתוק וקר. מצלל את החום שבערוצי החיבור היינים. מזין יין ומקרר דם.	4 ג'	Xi Sheng Di Huang
	מר וקר. מנקז את האש שחבויה בתוך היבט הדם.	9 ג'	Dan Pi
בשילוב עם הקיסרים מאפשר לסרוק ולחרוץ את הפתוגן מהבקיעים.	מר וקר. מזין יין, מוריד אש ומצלל חום.	6 ג'	Zhi Mu
לבשל ב-5 כוסות מים עד שנותרות 2 כוסות. לחלק לשתי מנות

כאן ניתן דגש על קירור הדם והזנת היין עם התוספת של Sheng Di והגדלת כמות Dan Pi והורדת כמות Qing Hao.

הרפואה הסינית מתארת שני מצבים של פתוגן חבוי בגוף. האחד הוא פתוגן שחדר בעונה מסוימת ומתפרץ בעונה אחרת, למשל סוג אחד של מחלת Nüè בה יש חדירת פתוגן חום קיץ בקיץ והתפרצות בסתיו, או מחלת חום-אביב (Chun Wen 春温) שהיא חדירה של פתוגן קור בחורף והתפרצות של המחלה רק באביב, מחלות חום קיץ חבוי (Fu Shu 伏暑) בה יש חדירה של לחות חום הקיץ או חום קיץ, והתפרצות רק בסתיו או בחורף. במקרים כאלו מתפרצת מחלת חום ישירות בהיבט צ'י ולא בהיבט צ'י מגן ולכן לרב לא נראה תסמיני פתוגן בחיצון כגון תיעוב קור. המצב השני הוא שארית של פתוגן כלשהו לאחר מחלה, שמביא להמשך מחלה, כמו למשל שאריות פתוגן חום לאחר מחלת חום-אביב. חשוב לדעת לאבחן בין הגורמים השונים למחלה ומיקום הפתוגן.