לנפץ מיתוסים - כאב עקב תקיעות או חוסר הזנה

הרשומה הבאה היא רשומה לא קלה לעיכול, מכיוון שהיא דורשת מכם לפתוח את הראש ואולי ללמוד משהו חדש שלא למדתם או שסותר את מה שלמדתם,  במהלך לימודי הרפואה הסיני. לכן, אם אתם באים לקרוא את הרשומה עם גישה של ״המורה שלי אמר שזה רק בצורה מסויימת ואין אחרת והוא לא יכול לטעות כי הוא תותח על ואלוף״, אין טעם שתמשיכו לקרוא. אם אתם מחזיקים בגישה של ״אין לי כח לקרוא אני סתם ארפרף״ גם אין טעם שתקראו, זה לא יועיל לכם,  עדיף לכם שלא לבזבז את זמנכם היקר. אם בכל זאת נשארתם לקרוא, זאת הזדמנות פז עבורכם להכיר היבט שמוכר לכל רופא בסין, אך אינו מוזכר בלימודי רפואה סינית בארץ והגיע הזמן לתקן אותו.

ההנחה השגוייה עליה אני רוצה לדבר היא ההנחה הרווחת בארץ ש"כל כאב הוא בהכרח תוצאה של תקיעות". משפט זה הוא עיוות שמבוסס על חצי ממשפט עממי סיני נפוץ "[כאשר דרכי התנועה] אינן פתוחות, אז יש כאב, כאשר יש כאב אז [דרכי התנועה] אינן פתוחות, כאשר [דבר מה] נעדר פוריות אז יש כאב, כאשר יש כאב אז [יש דבר מה] שנעדר פוריות". כלומר, המשפט העממי הסיני טוען שכאב יכול להיווצר עקב תקיעות או העדר הזנה של הרקמה. משום מה, רק חצי מהמשפט העממי הגיע לארץ ואז עוות וקובע מחדש באופן ששולל את החצי שנשכח.

המשפט העממי השלם מבוסס על רעיונות שמוזכרים במספר כתבים רפואיים שנכתבו בתקופת שושלות ג'ין-יואן (1115-1234), מינג (1368-1644) וצ'ינג (1644-1911), ושהתבססו בעצמם על תכנים מהקאנון הפנימי של הקיסר הצהוב (לפני כ-2000 שנה).

המקור הרעיוני לקשר בין חוסר הזנה וכאב - הקאנון הפנימי של הקיסר הצהוב

שאלות הבסיס - דיון על כאב (素问·举痛论):

“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则通。”

צ'י קור מתארח [בנקודות] השינוע של כלי [הערוצים] שבגב, אז כלי [הערוצים] מתחספסים. [כאשר] כלי הערוצים מחוספסים אז הדם בחוסר, כאשר הדם בחוסר, יש כאב.

כלומר, קור פתוגני חודר לכלי הערוצים בהם זורם הדם, הוא מפריע לזרימה וגורם לחוסר בדם וכאשר נוצר חוסר בדם מתפתח כאב. למרות שהתהליך מתחיל כפגיעה בזרימה התקינה של הדם, הכאב עצמו נגרם מחוסר הזנה של הדם לערוצים. בטח תגידו, אז הכאב נגרם מתקיעות, אך המשפט מסביר שהתקיעות היא גורם עקיף לכאב ואילו הגורם הישיר הוא חוסר הזנה. נכון יהיה לטפל במקרה זה דרך הנעת הדם וחימום הערוץ ולא דרך הזנה, אך משפט זה שם את הבסיס לכך שהגורם הישיר לכאב הוא חוסר הזנה של הדם ואפשר להסיק ממנו שגם במקרה של חוסר הזנה של דם שלא נגרם מתקיעות, יכול להתפתח כאב ובמקרה כזה נטפל אך ורק דרך הזנה של דם. אם המחבר היה רוצה לציין שתקיעות הדם גרמה לכאב, בהכרח היה אומר "הדם תקוע, יש כאב".

שאלות הבסיס - דיון על כאב (素问·举痛论):

“厥逆上气，阴气竭，阳气未入，故卒痛死不知人”

היפוך ומרידה מעלה של צ'י, הצ'י הייני מתכלה, הצ'י היאנגי טרם נכנס [פנימה], על כן יש כאב פתאומי [והמטופל] אינו מזהה אנשים

משפט זה מסביר שכאשר יש היפרדות של יין ויאנג מכיוון שהיין התכלה והיאנג חלש ונוטש החוצה יכול להיגרם כאב. במצב כזה, לרב מדובר על כאב שמרגיש חלול, עמום ומוקל תחת מגע ולחץ.

המקורות לנוסח הנפוץ העממי - ג'ו דאן-שי, לי דאי-יואן ולי ג'ונג-זי

בספרו של לי דונג-יואן, "הבהרה של הרפואה" (医学发明) משנת 1315 מופיע לראשונה שימוש במונח:

通则不痛，痛则不通，痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。

[דרכי התנועה] פתוחות אזי אין כאב, אין כאב אזי [דרכי התנועה] פתוחות, הכאב מוקל יחד עם הטבה [בזרימה], יש לפתוח את הערוצים והחיבורים ואז הכאב יעבור.

בספר של דאי יואן-לי (戴元礼1324-1405), הסודות החיוניים לטיפול בסינדרומים (证治要诀) ,שמבוסס על אוסף כתבים של ג'ו דאן-שי (朱丹溪1281-1358) נעשה שימוש דומה שמתאר את הקשר שבין תקיעות וכאב:

宜通而塞則為痛。

רצוי [שדרכי התנועה יהיו] פתוחות, אך הן פקוקות ולכן יש כאב.

ככל הנראה, המקור למשפט העממי מגיע מהרופא לי ג'ונג-דזה (李中梓 1527–1602) שזיקק את הרעיון:

“近世治痛，有以诸痛属实，痛无补法者，有以通则不痛，痛则不通者，有以痛随利减者，互相传授以为不易之法，不知形实病实，便闭不通者，乃为相宜，或形虚脉弱，食少便泄者，岂容混治，经曰：实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳。”

[בין הרופאים] בעידן זה שמטפלים בכאב, ישנם [כאלו שטוענים] שכל כאב הוא עודף ושבעקרונות [הטיפול] בכאב לא כלול מילוי [של חוסר], ישנם [כאלו שמחזיקים בדעה שכאשר דרכי התנועה] פתוחות אז אין כאב, [וכאשר] יש כאב, אז [דרכי התנועה אינן] פתוחות וישנם [אחרים שמאמינים] שכאב פוחת יחד עם הטבה [עם דרכי המעי והשתן ופתיחתם], [כל אלו] יחדיו מלמדים [את הדורות הבאים] עיקרון [מקובע] שאינו [גמיש מספיק] להשתנות ואינם יודעים [שכאשר] הגוף חזק ויש מחלת עודף, הצואה חסומה [ודרכי המעיים] אינן פתוחות, זה [מצב שבו] רצוי לשלב יחדיו [פתיחה ומילוי], או שכאשר הגוף חלש והדופק חלוש, התאבון מועט ויש שלשול, הכיצד ניתן להכיל [גישה שגוייה] של טיפול מעורב?! הקלאסיקה אומרת: הגברת העודף במצב עודף והחלשה במצב של חולשה, זה גרימת נזק כאשר יש חוסר, והוספה כאשר יש עודף, בעקבות זאת מי שמת [מטיפולים כאלו] נהרג עקב [כשל של] הרופא.

אפשר לראות שג'ונג-דזה מצטט את המשפט "[כאשר דרכי התנועה] פתוחות אז אין כאב, [וכאשר] יש כאב אז [דרכי התנועה אינן] פתוחות", שככל הנראה הפך למימרה נפוצה אצל רופאים אחרים בני זמנו. מכאן אני מסיק שכבר בתקופתו הפך חצי זה של הקווים המנחים לטיפול בכאב, לנפוץ בקרב רופאים סינים. אך לא בכדי בחר ג'ונג-דזה לצטט משפט זה, הוא משתמש בו על מנת להדגיש שגישה זו של קיבעון על "כאב הוא תקיעות" או גישה שמעודדת שלשול בכל מקרה של תקיעות ואף הגישה ש"כל כאב הוא עודף [ובטיפול] בכאב אין עקרונות של מילוי [חוסר]", הן גישות שגויות ושרופאים אלו מעבירים לדורות הבאים את הטעות הזאת שמקבעת את יכולתם לאבחן כראוי. 

מעשית, לדבריו, יש מקרים בהם גם אצל מטופל בעל גוף חזק ומצב של עודף ועצירות, אפשר לשלב הזנה של יין יחד עם פתיחת תקיעות (למשל הפורמולה Zeng Ye Cheng Qi Tang). כלומר, אין להתקבע לגישה שבתקיעות מטפלים רק על ידי פתיחתה וכי ניתן לשלב עם הפתיחה גם הזנה. אבל הוא מדגיש ומוסיף שישנם גם מצבים של כאב שמופיעים עם דופק חלש וגוף חלש, חוסר תאבון ושלשולים ובמקרים כאלה אסור לנו להשתמש בשילוב של פתיחת תקיעות יחד עם הזנה ועלינו להתמקד אך ורק בהזנה. מי שמתעקש להניע במצב של חוסר, גורם ל"החלשה במצב של חולשה" יזיק למטופליו.

ג'ונג-דזה ממשיך ומדגיש:

“须知痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚，拒按者为实，可按者为虚，喜寒者多实，喜热者多虚，饱则甚者多实，饥则甚者多虚，脉实气粗者多实，脉虚气少者多虚，新病年壮者多实，久病年衰者多虚，补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。”

חובה לדעת שכאב עם תחושת התנפחות וחסימה הם לרב עודף וכאשר אין תחושת התנפחות וחסימה זה לרב חוסר. דחיית [מגע] ולחיצה [על אזור הכאב] הם עודף וכאשר אפשר ללחוץ [כי המטופל לא מתנגד לכך] זה מצב חוסר. חיבה לקירור זה לרב עודף וחיבה לחימום זה לרב חוסר, החמרה כאשר שבעים זה לרב עודף והחמרה כאשר יש רעב זה לרב חוסר. דופק עודף וקול גס הם לרב עודף, דופק חסר וקול שקט הם לרב חוסר. מחלה חדשה אצל אדם חזק זה לרב עודף ומחלה כרונית אצל אדם חלוש היא לרב חוסר. כאשר מילוי אינו מועיל זה לרב מצב של עודף וכאשר תקיפה [של המחלה] גורמת להחמרה זה לרב חוסר.

כאן הוא למעשה מחדד את האבחנה המבדלת בין עודף וחוסר, דבר שנועד להדגיש שכאב יכול להיות מבוסס גם על חוסר. לדוגמא כאב שמוקל תחת לחץ או לאחר אכילה, אך מוחמר כאשר רעבים.

גם הרופא ג'אנג יו-לו (张路玉) שם דגש על הצורך להבדיל בין כאב עקב חוסר וכאב עקב עודף בספרו (张氏医通 1695) והזהיר מפני ההשלכות החמורות של טיפול שגוי:

然痛证亦有虚实。治法亦有补泻... 里虚而痛者。阴不足也。非养营不可。上虚而痛者。心脾伤也。非补中不可。下虚而痛者。肝肾败也。非温补命门不可。亦泥痛无补法。则杀人矣。

גם בסינדרומים כאב יש עודף וחוסר וגם עיקרון הטיפול בכך כולל מילוי וניקוז...כאב וחוסר פנימי זה חוסר יין, אי אפשר [לטפל בכך] ללא טיפוח הצ'י המזין. חוסר למעלה יחד עם כאב זה [תוצר] פגיעה בטחול-לב. לא ניתן [לטפל בכך] ללא מילוי המרכז. חוסר למטה יחד עם כאב זה [תוצר] תבוסת הכבד והכליות. לא ניתן [לטפל בכך] ללא מילוי שער החיים. מי שנדבק [לרעיון שבמצבי] כאב אין שימוש בעקרונות מילוי [חוסר] הורג אנשים

מאה שנים מאוחר יותר הופיע בספר מראת הזהב של הרפואה המסורתית (医宗金鉴1742) המשפט שהפך ברבות הימים לחצי השני של מימרת הטיפול בכאב:

“伤损之证, 血虚作痛. 不荣”。

סינדרום של פגיעה ונזק, חוסר בדם גורם לכאב, [זה מכיוון שהדם] אינו פורה 

משפט זה שימש ככל הנראה כבסיס למשפט "[כאשר אין] פוריות יש כאב, [כאשר] יש כאב, אין פוריות". לא מדובר כאן על פוריות בהקשר ליכולת להביא ילדים אלא על יכולת ההזנה של הדם, היין או נוזלי הגוף כלפי רקמות ואיברי הגוף. כך למשל בדיון על פגיעת פתוגן (שאנג חאן לון), הצ'י שמתפעל את הגוף ונשאר במאסף של הצ'י המגן, ולרב מכונה בארץ בשם "צ'י מזין", נקרא בשם "צ'י פורה". אמנם רעיון של חוסר הזנה שגורם לכאב מבוסס על הקאנון הפנימי של הקיסר הצהוב, הניסוח המוכר כיום בסין הפך נפוץ כאשר יצא לאור הספר "מראת הזהב של הרפואה המסורתית, מכיוון שהיה תוצר עבודה מקיפה של רופאי הקיסר לאסוף את כל הכתבים הקלינים הטובים והיעילים ביותר בסין לכדי ספר אחד.

התקבעות שלנו על חצי מהתיאוריה וחוסר רצון להכיר בכך שיש ידע שטרם הכרנו מעוור אותנו לראות את התמונה השלמה. מי שלא מודע לכך שכאב עשוי להופיע גם כתוצאה של חוסר וללא כל שמץ של תקיעות זרימה של צ׳י או דם, לא יצליח לזהות את זה במהלך האבחון, מכיוון שיאנוס ויעוות את המידע שמתקבל באבחון, כך שיתאים לתפיסת עולמו, עד כדי המצאת קיומה של תקיעות חסרת תסמינים על מנת שהאבחון יתאים לתאוריה החלקית על מהות הכאב.

תרשו לי להיות נחרץ ולהדגיש שבשום פנים ואופן לא מדובר במצב של תקיעות עודף שנגרמת עקב מצב של חוסר, כגון חוסר צ׳י שגורם לעימדון דם וגם לא למצב חוסר שנגרם כתוצאה ממצב עודף, כגון עימדון דם שמביא לפגיעה בייצור דם חדש וחוסר בדם. אמנם שני מצבים אלו אכן קיימים, אך הם נכנסים תחת הקטיגוריה של כאב שנגרם עקב תקיעות. 

הכתבים הסינים שמתארים את הפתומכניזם של המחלות על בסיס נסיונם הקליני של הרופאים, מסבירים בבירור שכאב יכול להיווצר עקב שני מצבים שונים לחלוטין, תקיעות וחוסר בהזנה. הגורם הישיר להופעת הכאב הוא תקיעות של תנועה באזור הכאב או חוסר הזנה של הרקמה באזור הכאב. מכיוון שכך, מצב חוסר כלשהו שגורם להתפתחות תקיעות וכאב באזור התקיעות הוא עדיין מצב של כאב עקב תקיעות. מצב של תקיעות מקומית וכאב שגורם להתפתחות מצב של חוסר כלשהו בגוף, גם הוא נכלל תחת ההגדרה של כאב עקב תקיעות. כלומר, בשני המקרים האלו, הכאב מופיע באזור התקיעות ללא קשר למיקום החוסר או סדר התפתחות התקיעות והחוסר. לעומת זאת, כאב עקב חוסר הזנה הוא כאב שמופיע באזור בו הרקמה אינה מקבלת מספיק הזנה. זה לא אומר שאין בגוף תקיעות כלשהי, זה כן אומר שהתקיעות הזאת לא קשורה לכאב והטיפול בה לא יסייע להקלה בכאב. 

חשוב לציין שהרפואה הסינית לא מסבירה מהו המנגנון שגורם לביטוי הנפשי של תחושת כאב עקב תקיעות תנועה, זאת פשוט קביעה על סמך נסיון קליני. הסיבה לכך היא שכמו כל מדען טוב, הרופאים הסינים שאפו למצוא את ה״למה״ ולא את ה״איך״ (למרות שהטיבו לעשות גם את זה). באותה מידה הם גם לא הסבירו מהו המנגנון שגורם לביטוי של כאב עקב חוסר הזנה, גם זאת היא קביעה קלינית. 

יש שיגידו ״אף אחד לא טען שאין כאב מחוסר, החוסר גורם לתקיעות ואז מופיע כאב״, לא, ממש לא, זה לא נחשב כאב עקב חוסר זה נחשב כאב עקב תקיעות. זה כאב עקב תקיעות שהתפתחה בעקבות חוסר. 

חוסר של צ׳י שאינו מניע את הנוזלים, התמצית והדם וגורם לכך שהם נעצרים וגורמים לכאב, זה כאב עקב תקיעות. חוסר של צ׳י שמניע לאט נוזלים, ,תמצית ודם בכמות קטנה וגורם לכך שאין מספיק הזנה של הרקמות ללא תקיעות זרימה, זה כאב עקב חוסר. הבדל קטן בפתומכניזם, הבדל גדול באבחון והבדל ענק בעיקרון הטיפול. בראשון נשלב הנעה עם מילוי חוסר, בשני נטפל אך ורק בחוסר כי במקרה שנניע, נכלה את המשאבים המעטים שיש לגוף ונגרום לנזק.

דוגמאות נפוצות בקליניקה

אנחנו יכולים לזהות כאב שנגרם מחוסר במקרים של רעב שגורם לתחושת כאב קיבה או חוסר הזנה של גף והופעת עקצוצים כואבים במקרים של חוסר הזנה וה״הירדמות״. במקרים אלו, הכאב מופיע באזור חוסר ההזנה ולא באזור הלחץ (תקיעות) שמנע הגעה של דם וצ'י אל הגף. גם כאבי נוירופתיה יכולים להיגרם עקב חוסר צ׳י ודם. הדוגמאות הנפוצות בקליניקה לכאב עקב חוסר הזנה הן:

כאב ראש עקב חוסר דם

תסמינים: כאב ראש, סחרחורות חולשה, כאב עמום שמחמיר במאמץ פיזי, פעמת (הלמות לב), נדודי שינה, עייפות נפשית ותשישות גופנית, ירידה בתאבון, לשון חיוורת, דופק מחוספס וחלוש.

פתומכניזם: מחלה ממושכת והתכלות הצ'י הנכון או איבוד דם רב, צ'י המרכז אינו מספיק ויאנג צלול אינו עולה מעלה, הדם והצ'י המזין בחוסר ואינם עולים להזין ולטפח את המח.

טיפול: מילוי וטיפוח דם וצ'י

פורמולה: Ban Zhen Tang או Shi Quan Da Bu Tang.

כאב קיבה או כאב בטן עקב חוסר צ'י בטחול

תסמינים: כאב באזור הקיבה או מעל לטבור. כאב ממושך ועמום עם תנודה בין כאב חמור לקל, מחלה ממושכת, חיבה למגע ולחץ מקומי באזור הכאב והקלה בכאב בעקבות חימום.

פתומכניזם: לרב אדם בעל מצב גופני חלש או לאחר מחלה ממושכת או בשלב של תחילת החלמה ממחלה קשה והתפתחות פגיעה בטחול-קיבה או התשה גופנית מוגזמת שגורמים לפגיעה בתפקוד התקין של הטחול.

טיפול: חימום המרכז והבראת הטחול.

פורמולה: Huang Qi Jian Zhong Tang או Xiao Jian Zhong Tang.

כאבי מחזור עקב חוסר דם בכבד

תסמינים: כאב ממושך ועמום באזור שיפולי הבטן במהלך הוסת החודשית או לאחריה, חיבה למגע ולחץ באזור הכאב, כאב ממושך ועמום באזור צידי הצלעות

חיוורון של השפתיים והציפורניים, לשון חיוורת ודופק חוטי.

פתומכניזם: חוסר דם בכבד פוגע אף בתמצית הכליות, נוצר חוסר בערוץ חודר וערוץ העיבור, אין הזנה לערוץ הרחם.

טיפול: ויסות ומילוי כבד וכליות.

פורמולה: Si Wu Tang בתוספת Shao Yao Gan Cao Tang.

כאבי צלעות עקב חוסר יין בכבד 

תסמינים: כאב עמום באזור צידי הצלעות ללא הפסק. כאב מחמיר במאמץ, יובש בפה ובגרון, אי נחת ותחושת חום מציק בלב, סחרחורות וסחרור עיניים, לשון אדומה וחיפוי מועט, דופק חוטי ומיתרי ואף מהיר.

פתומכניזם: מחלה ממושכת או התשה גופנית שגורמים לפגיעה בתמצית ודם, נוצר חוסר ביין הכבד וחוסר ם לטפח את הכבד. ערוצים אינם מקבלים הזנה ולכן מופיעים כאבי צלעות.

טיפול: טיפוח יין וריכוך הכבד.

פורמולה: Yi Guan Jian (כאן יש צמח מניע צ'י כבד כדי לשחרר את הכבד ולא את מקום הכאב)

כאב ראש עקב חוסר בתמצית כליות 

תסמינים: תחושת כאב חלול בראש שמתלווה לרב לסחרחורות, גב תחתון דואב ועייף, עייפות נפשית ותשישות גופנית, בריחת זרע או התרבות הפרשות וגינליות, צפצופים באוזניים, ירידה באיכות השינה ומשכה, לשון אדומה עם חיפוי מועט, דופק שוקע, חוטי וחסר עוצמה.

פתומכניזם: חוסר מולד, התכלות תמצית כליות או פגיעה של התשת גוף ויחסי מין, תמצית ויין מתכלים וכאשר הכליות בחוסר תמצית יש התמעטות של הלשד ואין הזנה למח (ים הלשד), נוצר חוסר בלשד בים הלשד. אין סגירה של תמצית בחדר התמצית.

טיפול: מילוי הכליות וטיפוח יין.

פורמולה: Da Bu Yuan Jian.

כאב גב תחתון עקב חוסר יין כליות 

תסמינים: גב תחתון דואב ועייף, כאב ממושך ועמום שמופיע באופן תכוף, חיבה למגע ולחץ באזור הכאב, חולשת רגליים ועייפות של הברכיים, החמרה של התסמינים לאחר מאמץ והקלה במנוחה בשכיבה. יכולים להופיע צפצופי אוזניים וסחרחורות, אי נחת בלב ונדודי שינה, יובש בפה ובגרון, גאות חום וסומק על הלחיים, זיעה שודדת, שתן כהה, לשון אדומה עם חיפוי צהוב ודופק חוטי מהיר וחסר עוצמה.

פתומכניזם: חוסר מולד, התשה גופנית והגזמה ביחסי מין, לידות מרובות, מחלה ממושכת או גיל מבוגר, כולם גורמים להתכלות של תמצית הכליות וחוסר הזנה וטיפוח של מעון הכליות - גב תחתון.

טיפול: הזנת יין ומילוי הכליות, הטבה עם המים להגבלת האש.

פורמולה: Zuo Gui Wan