למה כל כך קשה ללמוד את השאנג חאן לון

דיון על פגיעת קור/פתוגן (שאנג חאן לון Shang Han Lun) הוא ללא עוררין אחד הכתבים החשובים ביותר ברפואה הסינית. לא בכדי הוא נכלל תחת ארבע הקלאסיקות הגדולות והכתב הקליני החשוב מכל. רבות מהפורמולות שמתוארות בכתב זה משמשות אותנו גם כיום. בסין הוא משמש להכשרת רופאים כבר כ-1800 שנים אך במערב מעטים בלבד לומדים אותו. מכיוון שמספר המורים שלמדו את הכתב יחסית מועט, כל שנותר לנו הוא לנסות וללמוד אותו לבד. אבל כל מי שאי פעם חשב לעצמו שיוכל לפתוח את הספר ופשוט להתחיל לקרוא וללמוד נוכח לגלות שזה ספר שממש קשה ללמידה עצמית. יש לכך כמה סיבות:

1. משפטי המקור כתובים בשפה מאד לקונית והינם פירוט סממנים גופניים, דופק, תחושות של המטופל, שם של מחלה, טיפול שגוי, סיבוך של המחלה, פרוגנוזה ופורמולה ולרב כלל אינם מכילים הסבר משמעות. במקרים בהם מופיע הסבר, הוא כמעט אניגמטי וקשה להבנה או ניתן להבנה באופנים שונים. לא רק שקשה מאד להבין מה התיאוריה שעומדת מאחורי הכתב כולו, קשה מאד להבין את הקשר בין כל המשפטים.
2. במקרים רבים הכותב מחסיר מידע שבעיניו כנראה מצופה מכל קלינאי להניח את קיומו ומתמקד בעיקר בסממנים ייחודיים ובכך מצפה מהקורא להשלים בעצמו מידע חסר. לעיתים המידע הזה קיים במשפט אחר שמתאר סינדרום דומה אבל גורם התפתחות המחלה והפורמולה שונים.
3. למרות שכיום המשפטים ממוספרים לפי סדר עולה, מעשית לא מדובר בתיאור ליניארי בו כל משפט ממשיך את קודמו אלא בסידור שעד היום אין הסכמה עם ההיגיון שבו. הסיבה לכך היא שלא מדובר בתיאור של התפתחות שמוגבלת בקו אחד אלא בהתפתחות של מחלה לכיוונים שונים עם אפשרות נסיגה והחלמה או הסתבכות והשתנות ולמעשה יותר הגיוני לסדר את המשפטים על גבי ובתוך כדור כך שאין נקודת התחלה ואין נקודת סוף ומכל נקודה אפשר להגיע לנקודה אחרת.
4. מכיוון שאין סדר חד משמעי וליניארי, אפשר למצוא משפטים שונים בפרקים שונים, אך בעלי סממנים דומים ופורמולות שונות או אותה הפורמולה אך עם סממנים שונים לחלוטין. כמו כן יש משפטים שמשווים בין פורמולות שונות או מתארים את אותו הטיפול השגוי אבל הסיבוך שונה וללא הכרת כל המשפטים ומשמעותם קשה למצוא את ההקשר. אבל זה מלכוד 22 כי בשביל להכיר את כל המשפטים ומשמעותם, צריך להכיר את ההקשר.
5. בין משפטים שמרוחקים מבחינת מספור (1-400) יש דמיון רב מבחינת סימפטומים אך קשה לזכור היכן נתקלנו במשפט דומה ורק קריאה חוזרת ונשנית של כל המשפטים או שינון שלהם מאפשרים לבצע את ההקשר.
6. רופאים שונים פירשו את המשפטים באופן שונה, לעיתים כמעט הפוך ונוצר הצורך לבחור הסבר אחד על פני אחרים מכיוון שרב הספרים המודרנים בוחרים בפינצטה רק את הפרשנויות שמתאימות לדעת המחבר, כך שהמבט הרחב של הפרשנים השונים על הכתב כולו, אובד לחלוטין. במקום זאת מקבלים אנקדוטות נחמדות מזרמים שונים.
7. הקושי להכיל את כל המידע שעולה מהכתב ולהצליח לראות את התמונה הגדולה שעולה ממנו. כאשר מחברים את כל המשפטים יחד אפשר להבין שהם משרטטים כדור עגול ולא קו ליניארי וההבנה של הפיזיולוגיה של הגוף הופכת שלמה יותר. אבל בשביל זה צריך לקרוא לא רק את המשפטים עצמם אלא גם את הפרשנויות עליהם כך שצריך לקלוט מסה מאד גדולה של מידע ולהצליח להכילו.

בסופו של דבר, ללא רקע מוקדם הלימוד הופך מתסכל וקל מאד להרים ידיים ולוותר על לימוד הקלאסיקה הזאת. למזלי הרב, את הקלאסיקה פגשתי לראשונה בקורס שאנג חאן לון בשנה השלישית לתואר. לא רק שהמורה שלימד אותנו את הקורס (张国俊 Zhang Guo Jun) היה קלינאי וותיק שעסק בעיקר בתחום זה, הוא גם היה חוקר מיומן של הכתב והכיר את כל משפטיו בע"פ כך שיכל לקשר כל משפט למשפט דומה או בעל הקשר דומה וכך הצליח לחבר את המידע בצורה ברורה ושלמה. מכיוון שכך, בחרתי לכתוב את הספר והקורס שלי על בסיס החומר שלמדתי בקורס שלו. אבל לא הסתפקתי בכך ובנוסף, במהלך ניתוח של כל משפט ומשפט השוויתי בין 4 פרשנים מהמאות הקודמות ועוד 4-6 פרשנים מודרניים שכבר עשו כברת דרך בחקירת הכתבים ועמדו על כתפי ענקים שקדמו להם. כך יצא שפעמים רבות, פרשן אחד השלים חוסרים של פרשן אחר והחיבור בין המשפטים השונים, כמו גם השוואה בין כמה שיותר משפטים והקשרים הניבו הסבר שלם יותר. מכיוון שיש הרבה פרשנויות לספר, בחרתי להתמקד רק בשתיים העיקריות, המינימליסטית שמסבירה את המשפטים בפשטות ואסכולת התנועות והצ'י שמקבילה את הכל לששת הצ'י של הגוף ואבדה בסין לאחר הפלת קיסרות צ'ינג ב-1911.

לעניות דעתי הדרך הכי טובה להיכנס בשער הלימוד של דיון על פגיעת פתוגן, היא תחת הנחייה של אדם שכבר למד את הספר, כך אני למדתי אותו וזאת הסיבה שאני מצליח להמשיך ולחקור אותו בעצמי. אחרי לימוד ראשוני שמסייע ללעוס ולעכל את המידע ואף לגבש אותו לרעיון נהיר ונח הרבה יותר קל לקחת את הספר וללמוד אותו לבד. כיום אפשר למצוא כבר לפחות תרגום או שניים של הספר לאנגלית באיכות טובה ובתקווה בעוד מספר שנים יהיה זמין גם תרגום איכותי לעברית כך שכל אחד יוכל להמשיך ולהעמיק בנושא בכוחות עצמו.

                                                                                                                                                                   

הערות
ארבע הקלאסיקות:

1. הקאנון הפנימי של הקיסר הצהוב 黄帝内经 Huang Di Nei Jing
2. קאנון צמחי המרפא של החקלאי השמימי 神农本草经 Shen Nong Ben Cao Jing
3. דיון על פגיעת פתוגן ומגוון מחלות 伤寒杂病论 Shang Han Za Bing Lun
4. קאנון 81 הקשיים של הקיסר הצהוב 黄帝八十一难经 Huang Di Ba Shi Yi Nan Jing

מה ההבדל בין קאנון ודיון? הקאנונים שוטחים בפנינו מידע יבש. למשל תיאוריה או תפקודי צמחים או אף נקודות ערוצים ודופק. לעומת זאת דיון הוא כתב שדן כיצד לישם בקליניקה את כל התיאוריה הזאת במהלך הטיפול. זאת הסיבה שדיון על פגיעת פתוגן הוא הכתב הקליני החשוב מכל ולמעשה הכתב הקליני היחיד שנחשב קלאסיקה.

להטוטי דופק ודיון על פגיעת פתוגן (שאנג חאן לון)

מטופל חדש נכנס אל הקליניקה. הרופא הסיני הזקן מורה לו לשבת ליד השולחן ולהניח את כף היד על גבי כרית קטנה ומאורכת על גבי השולחן. הוא לא שואל את המטופל אף שאלה, רק מניח את שלוש אצבעותיו על גבי שורש כף היד של המטופל, עיניו מצועפות בוהות בנקודה רחוקה בחלל, חודרות דרך הקירות. הוא מקשיב בשקט מרוכז בתחושה שבקצות האצבעות. נראה כאילו אצבעותיו מרפרפות על גבי מקלדת פסנתר או פורטות על גבי ציטר סיני וירטואלי, תרות אחרי מידע. הוא מורה למטופל להחליף ליד השנייה וממשש גם את הדופק שלה. כעבור מספר דקות הוא מרים את ראשו ומתחיל לספר למטופל לשם מה הגיע אל הקליניקה:

"בימים האחרונים אתה מרגיש בחילות, אפילו עליית חומציות", עיניו של המטופל נפערות 

"יש לך גם סחרחורות, כבר תקופה מאד ארוכה, זה התחיל אחרי מריבה מרה עם מישהו קרוב", המילים נעתקו מפיו של המטופל הנדהם

"בלילה קשה לך להירדם, מתהפך מצד לצד ואחרי שנרדם, אתה מתעורר באמצע הלילה ללכת לשירותים" כעת המטופל כבר נראה נבוך איך כל צרותיו נחשפו מבלי שפצה את פיו. כל הנוכחים בקליניקה נדהמים ומיכולותיו המדהימות של הרופא.

עוד לפני שהגעתי ללמוד רפואה סינית כבר יצא לי לשמוע סיפורים בנוסח זה. בסין גיליתי שהם מאד נפוצים וכאשר מישהו רוצה להמליץ על רופא טוב, הוא בדרך כלל מספר משהו בסגנון הזה. במהלך הלימודים שאלתי על כך כמה ממורי, טובי הרופאים בבית החולים של טיאנג'ין שכבר הגיעו לגיל הפנסיה ושמחו להעביר מעט מהידע שלהם לדורות הבאים. התשובה השגורה בפיהם הייתה "אי אפשר להסתמך אך ורק על דופק לשם אבחון, אתה חייב לבסס את האבחון על ארבע אופני האבחון - מגע, תשאול, התבוננות והאזנה". המורה שלי לאבחון הדגיש "יש מקרים בהם צריך להתבסס על הדופק ולזנוח את הסממנים הגופניים המטעים ויש מקרים בהם צריך לזנוח את הדופק ולהתבסס על הסממנים הגופניים, הכי חשוב זה להבין את האחד על פי השני". דוגמא טובה לצורך לנתח את הדופק ביחס לסממנים שעולים מתשאול אפשר לראות כבר בכתביו של גדול הקלינאים הסינים, ג'אנג ג'ונג-ג'ינג, מחבר הספר פגיעת פתוגן ומגוון מחלות.

משפט 357 מתאר מקרה של שלב כלשהו במחלה בו המטופל כבר קיבל טיפול כלשהו וכעת מגיע אל הקליניקה לאבחון מחדש. הרופא בוחן דופק ומתשאל על משך המחלה, הטיפולים שבוצעו וסממנים גופניים נוספים, נותן פרוגנוזה ומוציא פורמולת צמחי מרפא:

357、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

פגיעת פתוגן ולאחר שישה-שבעה ימים מבוצעת הורדה גדולה שלאחריה דופק צון שוקע ומאחר, כפות ידיים ורגליים קפואות, הדופק באזור תחתון [צ'ה] אינו מורגש, כאב וקושי בבליעה בגרון, יורק דם מוגלתי, שלשול שאינו פוסק – זה [מקרה] קשה לטיפול. Ma Huang Sheng Ma Tang אחראי על [הטיפול] בכך.

במידה ומתעלמים מכל המידע שעולה מהתשאול ומתבססים אך ורק על הדופק ומשמעויותיו הנפוצות ביותר אפשר לראות שדופק שוקע ומאחר בעמדה קדמית (צון-חיצון) מבטא ברב הפעמים קור פנימי. דופק שוקע מצביע על מומנטום תנועה אל הפנים ודופק מאחר, שאיכותו הפוכה לדופק מהיר, מצביע על קור. אם נשקלל את זה עם המידע על כך שלפני לקיחת הדופק, המטופל קיבל תרופה משלשלת חזקה, אפשר להסיק שהתרופה גרמה לשלשול שניקז חום יאנגי אל מחוץ לגוף ולכן יצר קור מחוסר יאנג בתוך הגוף. דופק שכמעט ואינו מורגש בעמדה אחורית (צ'ה - פנים) מצביע לרב על כך שהצ'י היאנגי שבתוך הגוף, מאד חלש ואינו מסוגל לדחוף את הדם בגוף ולהביא לתחושת פעימה. על פי אבחון זה, על המטפל לתת פורמולה מחממת יאנג ומפזרת קור, אבל הפלא ופלא הרכב הפורמולה שמציע ג'ונג-ג'ינג הוא כלל לא פורמולה מחממת פנים.

על סמך הרכב הפורמולה ותפקוד הצמחים שבה בתוספת המידע שמגיע מהתשאול וחישת הדופק, אפשר וצריך לנתח את משמעות הדופק באופן מעט שונה. דופק הצון ששוקע ומאחר אכן מצביע על מומנטום פנימה, ובמקרה זה על כך שהפתוגן נכנס פנימה אל הגוף ותנועה זו מדכאת את הצ'י היאנגי כך שכלל אינו מסוגל להגיע החוצה ולחמם את קצוות הגוף (כפות ידיים ורגליים קפואות). כמו כן ביכולתו להצביע על כך שיאנג הטחול צנח מטה ולכן מופיעים שלשולים שאינם פוסקים. גם הדופק בעמדת צ'ה מראה לנו שהצ'י במחמם התחתון חסום ולא יכול לזרום ולכן הוא כמעט ואינו מורגש. מכיוון שכך, פיתח ג'ונג-ג'ינג פורמולה שמטרתה ראשית לשחרר את הצ'י היאנגי שמדוכא בתוך הגוף ורק אז לנקז את החום שלמעלה ולחמם את הקור שלמטה.

אין ספק שאבחון דופק הוא כלי חשוב לאין ערוך ברפואה הסינית ומספק לנו המון מידע אובייקטיבי שהמטופל לא יכול או יודע לספק. סיפורים בהם רופא לוקח רק דופק ואז מספר למטופל ממה הוא סובל הם בעיני לא יותר מלהטוט שנועד להרשים את המטופל ביכולותיו המופלאות של הרופא, ספק קוסם ספק מכשף, אך ללא השלמה של מידע נוסף שמגיע מתשאול ואבחון לשון, לא ניתן להגיע לאבחון איכותי ומדויק. בכתביו של ג׳אנג ג׳ונג ג׳ינג אפשר לראות מקרים בהם הדופק מסייע לפצח את הסממנים הגופניים ומקרים בהם הסממנים הגופניים מפצחים את הדופק (משפט 357). 

להבנתי, הדופק מספק לנו מידע גולמי שמצביע על מגמות שמתרחשות בגוף, כמו למשל תנועה צ׳י מן החוץ פנימה או מבפנים החוצה (דופק שוקע וצף), שפע או חוסר של צ׳י ודם בעורקים (דופק עודף וחוטי), מקצב חילוף חומרים בגוף (דופק מהיר ואיטי) אך ללא מידע נוסף שמגיע ממצב הלשון וסממנים גופניים מהם סובל המטופל,  לרב לא נוכל לקבוע בוודאות מה משמעות הסממנים. נוכל לשער את המשמעות הנפוצה אך לא נוכל לקבוע בוודאות האם לא מדובר במקרים יוצאי דופן. דופק צף מהיר לרב יצביע על רוח חום בחיצון אך במקרים שונים הוא יכול להצביע על חולשת יאנג שצף אל החיצון.  דופק מאחר יכול להצביע על קור שמגביל תנועה אך יכול להופיע גם במקרים של חום מדוכא בפנים. לכן עלינו כמטפלים להימנע מללכת שולל על ידי דופק בלבד.

למעוניינים להעמיק ולחדד את הבנתם ברפואה הסינית בכלל ובשאנג חאן לון בפרט, מוזמנים להצטרף לקורס יחיד במינו בארץ.

                                                                                                                                                          

הערות
עוד מאמרים על שאנג חאן לון בבלוג זה ברשומות הבאות.
עוד מאמרים על אבחון דופק אפשר לקרוא כאן.

רפואה סינית - תיאוריה או היפותזה?

לא אחת אני שם לב שהמילה תיאוריה מעוררת קונוטציות שליליות בקרב חלק מהמטפלים ברפואה הסינית. פעמים רבות כאשר עולה טיעון שיש חשיבות רבה להכרת התאוריה של הרפואה הסינית, יש  אשר מפחיתים בערך הכרת התאוריה בטיעונים שונים, שהנפוצים ביניהם הם "הניסיון הקליני חשוב יותר מהתאוריה" ו-"התיאוריות העתיקות לא מספיקות ובסופו של דבר צריך לצבור המון ניסיון קליני אישי" שבאים לטעון שהמעשי בשטח (קליניקה) שונה מהתאוריה שמתוארת בספר. זה תמיד נראה לי מוזר שנוצרת הבדלה כזאת בין התאוריה לבין הקליניקה כאשר להבנתי ברפואה הסינית, קליניקה ותאוריה חד הם והכרת התאוריה לעומקה ורוחבה רק מסייעת יותר להבנת הקליניקה ושיפור מיומנותנו כמטפלים ברפואה סינית. אז למה בדיוק התכוונו הסינים ב"תיאוריה" והאם זה באמת שונה מ"קליניקה"?

מהי תאוריה

אתר מילוג מסביר את משמעות המילה תֵּאוֹרְיָה:

1. רעיון מובנה; תורה. "הסטודנט לא הבין את תאוריית הקוונטים."
2. החלק העיוני של תחום ידע.
3. הנחה לא מבוססת; השערה. "התאוריה שלי היא שהבחירות יתקיימו בקרוב."

המקבילה למשמעות המילה תיאוריה בשפה הסינית היא 理论 - "דיון בעיקרון", כלומר הצגה עיונית של עיקרון מובנה. אפשר לראות שהמשמעות של המילה הסינית מתאימה לשתיים מהמשמעויות (ראשונה ושניה) שמופיעות במילון של אתר מילוג. התיאוריה היא החלק העיוני שמסביר ודן בתחום ידע כלשהו. במקרה של רפואה סינית, מדובר בהסברים לחוקים והרעיונות המובנים של תורות שונות (יין-יאנג, חמש פאזות וכד') שעומדים בבסיס הרפואה הסינית. החוקים האלו נוצרו בעקבות התבוננות בחוקיות שחוזרת על עצמה בטבע וניתנת לחיזוי במידה מסויימת, כך שלא מדובר בהשערות שאולי יתממשו ואולי לא. אם התיאוריה של הרפואה הסינית הייתה השערה שאולי צמח המרפא או נקודת הדיקור יפעלו ואולי לא יפעלו כלל, אז לא הייתה לנו כמטפלים כל דרך לקבוע אסטרטגית טיפול, כל שכן להצליח ולהקל על המטופל. הטיעון "הניסיון הקליני חשוב יותר מהתיאוריה" מתבסס על ההגדרה השלישית שתיאוריה היא הנחה לא מבוססת ומכיוון שכביכול הניסיון הקליני של המטפל הוא דבר מבוסס, הוא חשוב יותר מהתיאוריה.

ויקיפדיה מגדירה את המילה תאוריה כחשיבה רציונלית שמייצרת כללים והפשטות, או התוצר של חשיבה כזו. במדע, תאוריה היא מערך שלם ושיטתי של רעיונות המתאר ומסביר תופעה מסויימת או קבוצת תופעות בעלות קשר. תאוריה מכילה, הרבה פעמים, הגדרות בסיסיות, מספר חוקי טבע בסיסיים והגדרה של שיטה לגזור מחוקים אלה קביעות והסברים רבים על התופעות הנחקרות. ככול שתאוריה מתאימה יותר למסקנות העולות מניסויים ומתצפיות, כך היא אמינה יותר ולרוב גם שימושית יותר.

אם נסתכל לרגע על התיאוריה של הרפואה הסינית נראה שהיא עונה בדיוק להגדרה זו מכיוון שהיא תורת ריפוי, שהחלק העיוני שמסביר תחום ידע זה, מבוסס על התבוננות וניתוח שכלתני רציונלי, של תופעות בטבע ובפיזיולוגיה של האדם, שמייצרים הפשטה של המציאות (יין-יאנג, חמש פאזות, שישה צ'י, ארבע רמות, שש מערכות וכד'). לרפואה הסינית יש מספר חוקי בסיס (יין-יאנג, חמש פאזות) שמשמשים לקביעות והסברים על התופעות הנחקרות באדם ובטבע. התיאוריה של הרפואה הסינית היא המסקנות שעולות מניסויים ותצפיות בתגובות הגוף לשינויים בטבע, השפעת מחוללי מחלות על הגוף והשפעת מניפולציות שונות של צמחי מרפא, מזון, מגע ודיקור. כלומר, התיאוריה של הרפואה הסינית היא מסקנות שמבוססות על ניסיון קליני עשיר לאורך כמה אלפי שנים ולכן התיאוריה היא בעצם הפשטה של חוקיות שנצפית בקליניקה, קרי תיאוריה היא קליניקה, קליניקה היא תיאוריה. התיאוריה על מהות מחלות ואופן הטיפול בהן כפי שהיא מופיעה בכתבים, היא זיקוק מסקנות מניסוי קליני.

עוד נכתב בויקיפדיה, שבשפת היומיום הפכה משמעותה של המילה "תאוריה" למה שנקרא בשפה המדעית "השערה" (היפותזה) שהיא הסבר לתופעה מסויימת, שטרם נוסה והוכח. למילה תיאוריה נוצרה קונוטציה של "הסבר אפשרי אבל כנראה שבמציאות יש הסבר טוב יותר". זה אולי יכול להיות נכון עבור מישהו שמסתכל מהצד על הרפואה הסינית כהסבר לפיזיולוגיה של גוף האדם כאשר יש לו את החלופה של הרפואה המודרנית, אבל זה לא יכול להיות נכון עבור העוסק ברפואה הסינית בה התיאוריה היא בעצם אקסיומה קבועה, חוקי בסיס שמסבירים את הכל. מכיוון שהתיאוריה של הרפואה הסינית נוסחה על סמך ניסויים קליניים שבעקבותם הושארו רעיונות שאוששו והוסרו רעיונות שהופרכו, אז מי שטוען שהקליניקה נכונה יותר מהתיאוריה, מתכוון בעצם לומר שהקליניקה נכונה יותר מהיפותזה.

מודל הטיפול ברפואה הסינית (Lǐ Fǎ Fāng Yào Yòng 理法方药用) קובע שעל סמך הכרת התיאוריה (עיקרון Li), נקבעת אסטרטגית טיפול (שיטה Fa) שבעקבותיה אנו בוחרים כיוון השפעה של פורמולה (פורמולה Fang) ובוחרים הרכב, כמות והתאמות צמחים (מרפא Yao) ולבסוף קובעים את אופן בישול הפורמולה ולקיחתה (שימוש Yong). ללא הכרה של התיאוריה שבבסיס הפירמידה, לא ניתן לתת טיפול נכון. אם המשמעות של תיאוריה ברפואה סינית היא "ניתוח וסיכום ממצאי ניסיון קליני", אז התיאוריה שלוטשה באלף השנים האחרונות, היא ניסיון קליני מוכח שתועד שחור על גבי לבן בכתבים. כל השוואה של ניסיון קליני אישי אל מול התיאוריה היא השוואה של ניסיון קצר יחסית אל מול ניסיון עשיר מאד. זה לא אומר שאי אפשר למצוא טעויות בתיאוריה או שאי אפשר לשפר או לחדד אותה, אבל זה כן אומר שקצת צניעות לא תזיק כאשר משווים ניסיון קליני של מטפל בודד למאות רופאים סינים מוכשרים שהצעידו את הרפואה הסינית קדימה לאורך הדורות, על אחת כמה וכמה כאשר הם מראים עקביות בתוצאות הטיפולים בקליניקה. אם הקליניקה שלנו מצביעה על כך שהתיאוריה שגוייה אז יש כמה אופציות, הראשונה היא שהידע שלנו בתיאוריה לוקה בחסר, אחרי הכל הסינים קבעו התיאוריה על סמך הקליניקה וליטשו אותה לאורך אלפי שנים. האופציה השנייה היא שלא התאמנו את התיאוריה הקדומה לעידן שלנו (הרגלי מגורים, עבודה, זיהום וכדומה) כלומר הידע שלנו בתיאוריה מושלם אבל המציאות השתנתה ולכן התיאוריה לא מתאימה לקליניקה וצריך לבצע בה התאמות. במידה ואני מוצא שממצאי הקליניקה שלי שונים מאלו שמתוארים בתיאוריה, אני ראשית יוצא מתוך הנחה שההבנה שלי בנושא אינה מספקת ועלי לחזור ולחפור בכתבים ולא ממהר לשכתב את התיאוריה שתתאים לתובנות הסובייקטיביות שלי.

ההבדל בין תיאוריה, השערה וידיעה חלקית של התיאוריה

אשת העסקים האמריקאית, מארי קיי אש, התייחסה פעם להבדל בין המשמעות של תיאורטי למשמעות של מעשי באנקדוטה נחמדה על יכולתה של הדבורה לעוף ואמרה "מבחינה אווירודינמית, הדבורה לא אמורה לעוף, אבל הדבורה אינה יודעת זאת, ולכן היא ממשיכה לעוף - בכל מקרה".

זה סיפור נחמד ומצחיק אשר ללא כל צל של ספק מצביע על בורותה של הדוברת בכל הקשור לחוקי הפיזיקה. בשנות השמונים פותח מטוס ניסיוני שכונה X-29, שכנפיו משוכות קדימה במקום אחורה ומבחינה תיאורטית אווירודינמית הן אמורות להיקרע ממנו כך שהוא כלל לא אמור לטוס, מעשית הוא טס יפה. מבחינה אווירודינמית, מבנה בצורת קובייה לא אמור להצליח לעוף, אבל אם נחבר לו כדור פורח הוא ירחף ללא בעיה. כל אלו הן דוגמאות מעולות לכך שחוסר ידע בתיאוריה מקשה על הדובר להימנע מפליטת גיבוב שטויות, שמוכיח יפה ש"אם אין לך משהו חכם לומר, עדיף שתשתוק" או "עדיף לשתוק ולהיחשב לטיפש מאשר לפתוח את הפה ולהוכיח זאת". הסיבה לכך שלמרות שמבחינת חוקי אווירודינמיקה כל אלו לא אמורים להצליח לעוף, צריך לקחת בחשבון גם חוקי פיזיקה נוספים ונתונים כגון משקל/מסת הדבורה, שטח פני כנפיה, חוזקן, מהירות הנפנוף, כח העילוי שנוצר כתוצאה מכך ועוד. בחינה של כל אלו תוכיח בבירור שהדבורה יכולה לעוף למרות שאשת עסקים מצליחה לא מבינה דבר בפיזיקה. זאת הסיבה שמדענים יכולים לפתח כלי תעופה כבדים מהאוויר על סמך התיאוריה של האווירודינמיקה וחוקי הפיזיקה וכלי התעופה האלו מצליחים לעוף. מארי קיי אש נפלה בהגדרת התאוריה כהיפותזה.

כמה תיאוריה צריך ללמוד, מדוע ומתי נסיים כבר?

בארבע-חמש שנות לימוד רפואה סינית מספיקים ללמות בעיקר את מה שהסינים מכנים "יסודות/בסיס התיאוריה של הרפואה הסינית" (中医基础理论 Zhong Yi Ji Chu Li Lun) שזה מה שבארץ מכונה "יסודות הרפואה הסינית". אפשר לראות שמדובר אך ורק ביסודות של התיאוריה ולא בגוף התיאוריה השלם. למעשה, בלימודים אלו לומדים הפשטה של עיקרי התיאוריה כבסיס להבנת הרפואה הסינית. תיאוריה נוספת נלמדת בצורה עקיפה דרך קורסים של אבחון, פורמולות, רפואה פנימית וכדומה. בסין נהוג ללמד גם פרקים נבחרים מהקאנון הפנימי של הקיסר הצהוב, את רב החומר שבדיון על פגיעת פתוגן ומגוון מחלות (Shang Han Za Bing Lun) ואסכולות שונות. למרות זאת, גם בסין לא מכסים את כל גוף התיאוריה הבסיסי, שלא לדבר על המשך לימוד לתיאוריות מאוחרות. לכן לימודי הבסיס הם רק הנחת יסודות התיאוריה ועלינו להמשיך ללמוד את כל גוף התיאוריה. אני משער שבגלל השימוש בשם "יסודות הרפואה הסינית" במקום "יסודות התיאוריה של הרפואה הסינית" נוצר מצב בו יש מטפלים שמפרידים בין יסודות ותיאוריה כאילו מדובר בהבדל בין מעשי והשערה.

למעשה יש שמבלבלים בין תיאורית הבסיס, כפי שהיא מתוארת בפרוטרוט בקאנון הפנימי של הקיסר הצהוב, שרק אחוז קטן ממנה אנו לומדים במהלך שנות הלימוד בבתי הספר לרפואה סינית, ובין תיאוריות חדשות שנוצרו על ידי פרשנים של הקלאסיקות על סמך ניסיונם הקליני ביישום התיאוריות, שם אפשר לעיתים למצוא שוני בין פרשנויות. במקרה הראשון מדובר על תיאורית חובה עליה מושתתת הרפואה הסינית ואילו במקרה השני מדובר על תיאוריה חשובה לא פחות שמקדמת רופא טוב לרמת רופא מעולה על סמך ניסיונם הקליני העשיר של רופאים סינים באלפיים השנים האחרונות. רופאים אלו היו יוצאי דופן ברמת הידע שלהם והובילו את כל התחום קדימה. אבל אל תטעו, הפרשנויות הללו לא פחות חשובות מתיאוריית הבסיס שבקלאסיקות. אלו פרשנויות שמבוססות על הבנה מעמיקה של הקלאסיקות, תורות פילוסופיות אחרות וכמובן יישום של כל אלו בניסוי וטעיה בקליניקה על מספר עצום של מטופלים. אפשר לומר שאלו תיאוריות שנכתבו בדם ולא גחמות של רופא פלספן שאוהב לשכב פרקדן בשמש החמימה של האביב ולחשוב על מהות החיים מבלי לראות מטופל אחד.

אם אנחנו רואים את הרפואה הסינית כתיאוריה שניתחה חוקיות איזון וחוסר איזון בגוף האדם על פי נקודת מבט ביקורתית מדעית, אנו בעצם רואים בה סוג של מדע. ממש כמו שאנשי מדעי צריכים להכיר את כל התיאוריות שבתחום התמחותם, כך גם עלינו לשאוף להכיר את כל התיאוריות בתחום הרפואה הסינית. פיזיקאי רציני חייב להכיר את כל חוקי הפיזיקה בתחום עיסוקו, אם הוא מכיר רק את התיאוריות של ניוטון הידע שלו לא מספיק לתאר את העולם הנגלה והוא חייב להכיר גם את תורת יחסות ואפילו את תורת הקוונטים. על מנת להיות מתמטיקאי מן השורה על כל מתמטיקאי להכיר את שיטות החישוב השונות, חיבור - חיסור - כפל - חילוק - מספרים גדולים - משוואה עם נעלם אחד - מערכת משוואות עם מספר נעלמים - משוואות עם משתנים במכנה - משוואות ממעלה שניה - משוואת דו ריבועיות - משוואות ממעלה שלישית ומעלה - משוואות עם שורשים - מספרים מרוכבים וכן הלאה וכן הלאה עד לרמות המורכבות ביותר של המתמטיקה.

אז מה אני מנסה להגיד, לעניות דעתי, חוסר הבנה שהמילה תיאוריה מתארת גוף ידע של ניסיון קליני ולא השערות לא מבוססות שהקליניקה מוכיחה שהן שגויות, מביא לכך שמטפלים מזלזלים בצורך להמשיך ללמוד ולהכיר את התיאוריה של הרפואה הסינית מעבר ליסודות שלמדו במכללה. כתוצאה מכך מתקבלת תחושה שגויה ש"תיאוריה" זה סבבה אבל הכי חשוב זה ללמוד מהקליניקה באופן סובייקטיבי ומנותק מגוף הידע.

ועוד מילה אחת על קריאה של ידע בכתב יד וידע מוקלד למחשב. למידה של הכתבים אינה שונה מלמידה של המלצות שנכתבות על גבי מסך המחשב ולהפך. הרופא הסיני בעידן הקדום לא הצליח לחיות עד ימינו אנו בכדי לכתוב את המלצותיו במרשתת ולכן תיעד אותם על גבי דפי ספרים. מכיוון שכך, אין מקום לטיעון "עזוב אותי ממילים מתות בספר נשכח" כאשר בעצם מספקים מידע מילולי לא פחות, רק שנכתב בעזרת מקלדת.

                                                                                                                                          

הערות
מרי קיי אש (Mary Kay Ash) :

"Aerodynamically, the bumble bee shouldn't be able to fly, but the bumble bee doesn't know it so it goes on flying anyway."